精細化管理的三個目標，醫院應當如何落地？
文／王文信
精細化管理對醫院來說早已不是什么新鮮詞匯。新醫改政策的要求使得醫院管理模式逐步由粗放型向精細化轉變，而新冠疫情給醫院帶來的影響又進一步提高了精細化管理的重要性。然而對于醫院這種集資本密集型、勞動密集型、知識密集型于一體的組織，精細化管理的落地絕非易事。本文將在醫院精細化管理的背景下，圍繞其目標與挑戰，結合部分醫院的優秀實踐探討精細化管理在醫院的落地。
精細化管理受到醫院青睞
近年來，新醫改如火如荼，國家政策頻出，對醫院的要求也越來越高。前不久，國家衛健委辦公廳關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知中就明確指出要“以‘智慧管理’建設為手段，進一步提升醫院管理精細化水平。二級以上醫院應當以問題和需求為導向，做好醫院智慧管理系統建設架構設計，建立具備業務運行、績效考核、財務管理、成本核算、后勤能耗、廉潔風險防控等醫院運營管理平臺。” 在政策的要求下，醫院要以“優質、高效、低耗”為管理目標，就必須實施精細化管理，建立以病人為中心的“人本”服務模式；以醫療質量標準化和醫療技術創新為核心的“知本”精細化管理模式。
另一方面，受疫情影響，醫院的非發熱患者數量大幅下降，幾個月的空窗期和診療人次下降帶來的運營壓力仍然需要不少時間消化。從國家衛健委統計信息中心公布的2020年3月全國醫療服務情況統計數據來看，全國醫療衛生機構診療人次同比下降33．1％，出院人數同比下降32．0％。可以說今年醫院要過很長一段時間的“緊日子”。在這樣的背景下，不少醫院開始尋求變革，向管理和服務要效益，將重心轉移到提高效率、提升質量、降低成本上。
醫院精細化管理的目標與挑戰
精細化管理是指通過規則的系統化和細化，運用程序化、標準化、數據化和信息化手段，使組織各單元精確、高效、協同、持續運行。與其他行業相比，醫院在程序化、標準化，以及信息化等方面都具備良好的基礎，因此醫院精細化管理的核心則是圍繞數據化，至少實現決策有數、運行有序、高效高質三個目標。但是從醫院的現狀來看，仍然面臨著不少問題和挑戰。
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1． 決策有數
數據是精細化管理的核心依據。傳統的粗放式管理下，企業決策往往依靠經驗進行主觀判斷，基于經驗的決策不能說毫無用處，但是更容易為企業帶來風險。由數據驅動的管理決策方式則要求管理者依照經營所產生的數據進行決策，進而對各個組織環節進行管控，具有客觀性、普適性、全面性等優點，并且決策后能夠反哺業務數據，形成真正的管理閉環。
然而復雜多樣的診療過程催生了繁多的醫院信息系統與數據維度，加大了數據管理和利用的難度。患者、癥狀、醫生、科室、診療手段、醫療器材、收費項目，每一項數據都帶有大量的維度，再加上結構化和非結構化數據的區分，管理起來非常困難。并且醫院信息系統大都獨立運行，數據孤島問題使得這些數據的利用程度非常低，無法為醫院的運營管理目標服務。
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2． 運行有序
醫院的運營管理主要是人、財、物三大模塊，在決策有數的基礎上，醫院精細化管理要實現這些模塊的有序運行。有序運行的關鍵在于通過數據的流轉來跟蹤、追溯各個節點和流程，實現整個醫院運營環節的規范化、可感知、可控制。例如醫療物資的采購、審批、使用，通過數據跟蹤這些流程能夠避免亂申亂領、資源浪費等現象。這樣一來，精細化管理通過打通各模塊的數據鏈條和管理鏈條，就實現了關鍵環節的快速定位和及時干預，從而保障管理秩序。
在運行有序上，醫院面臨的問題主要是數據架構無法滿足其真實需求。不少醫院的數據架構缺少相應的計算、加速，使得數據獲取速度嚴重滯后，人工收集、匯總、統計等方式消耗了大量的人力，還容易出錯，嚴重影響了醫院的有序運行。
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3． 高效高質
醫院精細化管理的最終目標是實現高效率和高質量的運行。高效高質要求醫院圍繞發展戰略，統一步伐，利用目標引領、預算管控、績效考核等工具，調動全院的積極性，最大程度地減少低效工作和資源浪費，把有序的流程優化成高效有序的流程，把決策升級為高效高質量決策，使人、財、物處于最佳的匹配狀態。
然而醫院的無效溝通和重復溝通等問題帶來了大量的溝通成本，全院運營管理的拉通難題也使得醫院運行質量無法得到保證。首先，無效溝通也是數據利用程度低的一個表現，因為溝通時沒有數據依據，只是主觀上的判斷和空談，誰也說服不了誰。其次，盡管醫院建立了標準的溝通制度和流程，如果在執行標準時沒有數據的透明、跟蹤與反饋，就會導致重復溝通的問題，溝通成本也就隨之增加。另外，醫院科室眾多，關聯關系復雜，很可能一項數據指標涉及到多個科室部門，并且不同科室對于其他科室業務的理解程度不同，因此全院運營管理的拉通困難重重。對于擁有多個院區的醫院來說，還面臨更大的院區同質化管理挑戰。
醫院精細化管理如何落地
不落地的精細化只能是空談。我們認為，醫院的精細化管理可以從數據基礎、合規運行、質量控制、經濟效益四個層面入手，利用數據化的手段和各類分析模型來推動落地。
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1． 建設兩大數據中心和一個數據平臺，規范精細化管理數據
大部分醫院建設有臨床數據中心（CDR），但對于精細化管理來說，僅有CDR是不夠的。為了確保醫院能夠掌握經濟運營的總體狀況，在遵循醫院發展的整體規劃基礎上，需醫院各職能部門進行有效合作，建立統一的運營數據中心（ODR），形成統一的科室、人員信息、收費項目、收費類別、材料名稱等基本數據字典，以規范數據交換，保證科目核算口徑、指標統計口徑的一致性，為經濟精細化管理的有效性和決策的合理性提供數據上的支撐。
在兩大數據中心的基礎上，再建立精細化管理數據集成平臺，對會計核算系統、人力資源系統、預算管理系統、成本核算系統、物流管理系統、績效管理系統、固定資產管理系統、成本管理系統、電子病歷、HIS系統、PACS系統、LIS系統的數據進行采集、整合，實現規范的數據管理模式。
例如圖示的數據應用架構圖，首先在醫院各大業務系統的基礎上，建成數據中心，包括CDR與ODR，并納入區域共享等數據；接著在數據中心的基礎上，搭建數據平臺，針對不同用戶開發特定的數據應用，滿足整個醫院的數據需求。
某醫院數據應用架構
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2． 動態監控國家監管指標，保障醫院合規運行
對于醫院尤其是公立醫院來說，合規永遠是第一要務。國家政府為了保障醫院的合規運行，在醫院等級評審的基礎上設置了大量的監管指標。以衛生部發布的《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》為例，共設立了391條標準與監測指標，涵蓋醫院運行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質控、傳染病控制等7大類日常統計學評價指標，以加強對醫院醫療質量的日常監測。同時，為了適應醫改政策、醫院發展以及地區差異，國家監管指標處于一個不斷變化的狀態。
在國家的監管要求下，一方面，醫院需要以國家監管指標為核心，明確指標含義、數據來源、層級維度（包括組織架構維度、時間維度、監管維度）、計算方式等，建立規范可落地的指標體系。另一方面，為了適應指標的動態變化，醫院也需要規劃好指標的可維護及可拓展性，做到動態的調整與監控，以此保障醫院的合規運行。
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3． 以患者為中心，全面把控醫療質量
醫療質量是醫院工作的“生命線”，醫療質量管理是醫院管理的核心組成部分，不僅關系著患者的生命健康，也是醫院實力、水平與口碑的主要依據。從醫院宏觀管理的角度來看，醫療質量的管控可以分為基礎質量管理、環節質量管理、終末質量管理三個階段，即事前、事中、事后的管控。
（1）基礎質量管理
基礎質量是構成醫療服務質量的基本要素，主要包括醫務人員的素質和醫療物資或設備等基礎保障。例如醫務人員的醫學知識、醫德醫風、服務態度；藥品、試劑、一次性消耗材料的供應保障程度；診療設備、醫療器械的功能覆蓋程度；醫療文書的規范性、準確性等。基礎質量管理要求醫院能夠利用數據整體把控其人力、物資等方面的情況，在源頭上保證醫療質量。
某醫院藥品管理模塊
某醫院醫德醫風考評管理平臺
（2）環節質量管理
顧名思義，環節質量即指醫療實踐過程中各個環節的質量，也稱“過程質量”和“工序質量”。環節質量直接影響著最終的醫療質量，是醫療質控中最為關鍵的一環。從整個醫療服務流程來看，環節質量管理可以分為就診、入院、診斷、治療及出院等階段。
其中，就診、入院和出院等階段的主要目標是利用數據跟蹤該階段的整體情況、優化該環節的流程，從而提高患者滿意度。例如在就診階段，醫院可以通過監控、預測門診患者的流量數據，合理安排醫生排班，并通過各科室的關聯及人流量數據優化門診和醫技科室的樓層位置，從而縮短患者的等待時間，提高患者就診效率；另外，門診管理部門還可以通過監控大屏實時跟蹤門診情況，及時做出干預。入院和出院階段也是如此。
某醫院的門診監控大屏
診斷和治療是環節質量管理的重中之重。在診斷階段，臨床環節工作質量是其核心，包括會診、危重病人救治等。其中，對危重病情正確識別與判斷是臨床護理的首要工作，危重患者的救治也影響著醫院的整體水平。例如某醫院通過設計針對危重患者的信息報表，點擊住院號就能查看詳細的患者信息和診療信息，從而把控醫療質量，避免出現過失行為。同樣，對于會診患者，點擊住院號就能調取患者的歷史就診記錄，實現信息的獲取和協同。在治療階段，醫院同樣需要注意治療過程中的醫療安全問題，例如最常見的壓瘡等不良事件。
（3）終末質量管理
終末質量指患者經過整個醫療服務過程的最終成果，是醫療質量和效果的具體體現。終末質量管理的要點在于以病例為依據，以疾病為單元，綜合出入院診斷符合率、平均住院日、治愈率、病死率、感染率等統計指標，以及患者的反饋信息等，進行科學分析，不斷總結醫療過程中的經驗教訓，發現問題并改進，優化流程，促進醫療質量循環上升。
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4． 以醫保DRGs為切入點，提升醫院經濟效益
在醫療質量管理的基礎上，醫院精細化管理還應聚焦運營層面，利用醫保DRGs工具，以人、財、物為核心構建精細化運營模式，實現降本增效，提升醫院的經濟效益。
（1）人
人是醫院的核心資源，對人的精細化管理可以從組織構成分析、績效分析、效率效益分析等方面入手。
組織構成分析能夠反映出醫院員工人數和構成比例、編制床位和實際占用床位、臨床、醫技工作量等，可以衡量醫院資源投入規模。
績效分析可以由RBRVS（Resource－ based relative value scale，以資源為基礎的相對價值比率）切入。RBRVS是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師勞務費用的方法，能夠根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。以RBRVS為指導原則，績效分析建立在財務管理的基礎上，通過建立財務指標、績效考核指標，對醫院經濟運行精細化管理結果進行總體反映，體現了醫院經濟運行信息化的決策機制。具體地，績效分析可以從管理決策和績效導向方面進行設計，包括績效管理、財務報告、績效排名、關鍵指標、盈虧平衡分析等。
最后上效率效益分析，聚焦醫院人均工作量、人均住院和門急診收益貢獻，反映了醫院人員、資產（設備、床位）的工作效率及創收能力，同時也反映了醫院經濟運行的效率效益。
（2）財
醫院的財務管理分為收入和成本兩個方面。
從收入來看，醫保收費是醫院收入的一大來源，但是收費模式一直以來都是困擾醫院和醫管部門的難題。為了更好地管控醫療費用，提升醫院的醫療服務水平和效率，我國開始推進按DRGs （Diagnosis Related Groups） 付費模式。
DRGs疾病診斷相關分組是一種根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組（DRG組）進行管理的體系。對于醫院來說，DRGs將會提升醫院的管理效率，增加醫院和醫生的收入，是醫院精細化運營的有利切入點。固定的病種醫保支付標準會倒逼醫院在有限的成本下不斷優化診療方案和過程，從而提高醫療效率，降低患者的平均住院日。
這樣一來，醫療資源得到了更充分的利用，醫院和醫生的收入也就隨之增加了。根據動脈網數據，某醫院出院人次從實施DRGs前的2．5萬人次增加到實施后的3．1萬人次，醫療業務年收入從實施DRGs前的0．92億元快速上升至實施后的1．59億元，明顯高于未實施DRGs的對照組醫院。
因此，在國家政策的支撐和實踐結果的驗證下，DRGs付費將成為醫院增收，開展精細化運營的有效途徑。在此基礎上，醫院可以結合財務ABC分析等模型來反映醫院的經營情況。一是匯總醫院經濟數據，生成所需要的財務報表。二是在匯總和報表的基礎上，對醫院現狀進行分析，并追溯鉆取分析的源頭，找出醫院經營的癥結所在。對同類型、同屬性的科室進行對比分析，形成相互間的良性競爭機制。
從醫院的成本來看，主要包含預算管理、成本分析、成本管理能力分析等。
首先，嚴格控制成本的基礎是合理的制定預算。例如某民營醫院集團，改變了通常情況下僅按人員和收入比例進行粗放分攤的成本核算方式，通過精細化的成本核算與預算管理，按照科室真實成本，20余種分攤因子，多種維度，建立多級可細化到科室及項目的精準分攤模型進行成本分攤，并進行預算執行分析，了解預算執行的進度，執行差異原因等情況，從而嚴格控制集團成本、降低可控成本。
另外，成本分析是對醫院成本、費用按照科室分類進行統計，放映醫院支出的規模、增長趨勢，醫技支出構成情況等，并能夠按照收入配比方式來預測成本的規模和結構，為控制醫院的總支出規模提供決策依據。
最后，成本管理能力分析則是用于反映醫院每門診收入和住院收入耗費的成本水平。
（3）物
對于物資管理，主要涉及到固定資產分析、大型設備效益分析，以及物資申領等相關分析。
固定資產分析反映醫院的資產使用效率、資產采購分布、處置等情況。包括資產總量分析、資產分布分析、資產處置分析、資產采購分析和應付賬款分析等。
大型設備效益分析對國有資產按照配置標準體系及甲類大型醫療設備、乙類大型醫療設備、房屋建筑物、無形資產等類別固定資產進行分類管理分析，實現國有資產的審批論證、評估檢測、風險監控、效益分析等監管職能，保證國有資產保值增值。
物資領用分析則是通過對醫院經營范圍內的所有物資進行分類統計分析，對醫院物資管理及供應鏈管理的所有狀況進行可視化的多角度分析，從而提出整改方向與建議，并結合財務分析、經濟運行分析的運用，對行政、管理部的合理化消化及使用效率提出建議，具體包括庫存材料分析、材料消耗分析、專項分析、高值耗材分析、材料采購分析和應付賬款分析等。
作者：動脈網
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