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居民醫保患者僅能在二級以下醫保定點醫療機構門診報銷，二級以上醫院仍需自費。但在報銷之前，患者需要先到二級及以上醫院進行糖尿病診斷認定，指定詳細治療方案后，回到基層醫療機構用藥。

這與上一節提到的分級診療體系相符合，國家通過支付體系鼓勵糖尿病患者回到基層進行日常管理和病情監測。

支持報銷的用藥范圍限定在最新版國家基本醫療保險藥品目錄，優先選用甲類、通過一致性評價、集中采購的品種。

2019版國家醫保藥品目錄中糖尿病用藥（甲類）

資料來源：國家醫保局，蛋殼研究院

藥物治療，主要有磺酰脲類藥物、雙胍類降糖藥、α葡萄糖苷酶抑制劑 等。中國2型糖尿病防治指南中指出，1型糖尿病患者需要用胰島素治療，2 型糖尿病患者口服降糖藥失效者優先采用聯合治療方式。其中二甲雙弧具有良好的控糖療效和藥物安全性，國內外主要糖尿病指南均建議，無論對于超重還是體重正常的II型糖尿病患者，除非存在禁忌證或無法耐受，否則都應從一開始就使用二甲雙胍治療，且聯合治療的方案中都應包括二甲雙胍，這體現了該藥在糖尿病治療中的重要地位。

除了門診報銷制度，衛健委鼓勵地方政府根據糖尿病參保患者就醫和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。天津在按人頭付費方面，走在前列。

“按人頭付費”是指根據該類病人的人均費用，測算出一個合理的支付額度，醫保基金以這個支付額度為標準，按人頭交給定點醫院，醫院采取包干形式，超支不補，結余自留。

2013年11月，天津首次在南開區三潭醫院試行糖尿病門診按人頭付費，參加醫保的糖尿病患者發生的醫療費用中，應由醫保基金報銷的部分，按照人頭付費的方式，由醫療保險經辦機構與醫保定點醫院結算。降血糖藥品費用超過1萬元的，可以繼續實行聯網報銷，不再需要個人墊付資金。

2014年6月，天津市人力社保局發布《關于糖尿病門診特定疾病按人頭付費擴大試點的通知》，將試點范圍擴大到16所基層醫療機構。

服務項目突破“三目”限制：除了醫保藥品目錄以外，試點醫院提供的超過“醫保三目”（基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄）的服務項目，只要事先向市社保中心備案，并及時上傳費用明細，患者就可以享受。

按人頭付費支付標準：按照全市近三年平均支付水平、參考職工醫保和居民醫保支付比例，分別測算職工、退休人員、學生兒童、成年居民和老年居民等各類群體的糖尿病門特人頭費用標準。并根據簽約患者人群，確定簽約醫院診治糖尿病門特年度預算醫療費總額。

2015年城鄉居民按人頭年支付標準為1900～5200元（非醫療救助對象）或6300～9100元（醫療救助對象）；城鎮職工年支付標準為10800～13100元（非醫療救助對象）或15300～15500元（醫療救助對象）。

醫保、醫院、個人三方結算方式：

天津糖尿病門特按人頭付費結算方式

資料來源：天津社保局，蛋殼研究院

醫保經辦機構與簽約醫院結算：醫保經辦機構以年度預算醫療費總額為基礎，按月向各簽約醫院撥付糖尿病門特醫保費用。年底參考實際工作量、參保人員個人負擔水平和參保人員滿意度等指標完成情況，按照“結余留用、超支不補”的原則進行決算。

參保人員個人負擔費用計算：醫保經辦機構以參保人員在各簽約醫院診治糖尿病門特實際發生的醫療費用為基數（不含參保人員主動要求的服務費用），按照現行政策規定不同險種、不同人群的醫保規定支付比例，計算應由參保人員個人負擔的醫療費用。

參保人員與簽約醫院結算：參保人員發生的糖尿病門特費用，應由個人負擔的部分，由參保患者采用個人賬戶或現金等方式與簽約醫院結清。

天津糖尿病門特按人頭付費政策演化

資料來源：天津醫保局，蛋殼研究院

不過，以年度預算醫療費總額為基礎的支付標準，在執行中存在積極度不高的問題。2016年9月，天津社保局發布《關于完善糖尿病門診特定疾病按人頭付費結算方法的通知》對結算方式進行修正。

通知提出，醫保將按照醫院當月有效簽約服務人數和月均人頭付費標準，與試點醫療機構按月據實結算。而且，糖尿病門特按人頭付費醫保費用，不納入試點醫療機構年度醫保總額預算指標管理。這進一步打消醫院醫保控費的顧慮，提高對糖尿病患者管理的積極度。

物極必反，隨后各試點醫療機構野蠻生長，糖尿病管理費用急劇擴大。2018年5月，天津醫保局再次出臺《關于進一步完善糖尿病門診特定疾病按人頭付費結算方法的通知》，規范化人頭費用和付費結算方式。

人頭費用要求以上一年度全市糖尿病患者門特費用為基數，限定費用在25％——75％之間。強化監管結算方式，按照實際發生醫療費用和現行醫保報銷政策計算，定點服務機構的糖尿病人頭費用，由患者個人和醫保基金共同支付。

其中，患者個人支付部分，按照其實際發生醫療費用和現行醫保報銷政策計算，確保改革后患者個人負擔不增加、醫保待遇水平不降低；患者個人支付與人頭費用的差額部分，由醫保基金據實支付，不占用定點服務機構原有醫保預算額度。

為保障患者合理就醫需求，減輕患者墊付資金壓力，全面實行糖尿病門特就醫刷卡結算，取消刷卡結算限額。對于因故未能及時刷卡結算的，可以延遲刷卡報銷醫療費用。

5、未來政策趨勢

患者支付意愿不足，是當下糖尿病管理行業面臨的最大問題，如何平衡企業、醫保、醫院、患者等多方的利益關系，是行業健康發展的關鍵。

未來行業的政策突破，將很可能繼續從支付端切入。除了國家醫保局已經出臺的《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》，甚至可能將進一步擴大保障對象的范圍和保障力度。

下一步地方政府也將陸續落實國家醫保局的政策，推進高血壓、糖尿病等慢病的門診用藥保障。

醫保除了傳統支付方式，也在鼓勵朝按人頭付費、按病種付費等創新支付方向。慶幸的是，天津一直在這方面嘗試，隨著經驗積累，逐漸成熟后，可能會在全國范圍內推廣。

此外，商業保險也是潛在的支付方之一，尤其是與藥企、互聯網慢病管理企業、移動監測設備廠商等合作構建糖尿病管理垂直閉環服務體系，可能將是行業重點發展的方向。