中國醫療激蕩二十年，大勢中的掙扎與創新
取消藥品加成、推出兩票制等重拳改革余波未消，2018年中，國家衛生健康委員會、國家醫療保障局即隆重亮相。成立后，醫保局隨即大刀闊斧的推進“4＋7帶量采購”，刀刀見血，我國新一階段醫療行業的演化方向也越加明晰。
而過往中國醫療體系盤根錯節的機制依舊深入人心，舊有痼疾和新醫改主線之間如何串聯形成一波的新的趨勢？在政策洪波當中又留給市場多少可能的機遇？這些都是值得我們思考的問題。
本文希望展現現行醫療體系的幾個核心特征，以及未來發展中可能的幾條行業大勢的主線，并梳理出與之相伴的契機。
我們可以大致把時間分成三個階段：
1、“1990－2009”的二十年作為第一階段，也是我們現在感受到的醫療體系特征的主要塑形階段；
2、“2010－2019”十年作為新一輪醫改開始探索新方向的過渡階段，有嘗試有反復；
3、“2020－－－”起，新主線已經明確，各趨勢效果將逐步顯現，促進形成新的醫療生態。
下文也將分為兩個部分來分別談一談醫療行業第一階段形成的扭曲和掙扎，第二部分將探討過渡期開始逐步形成的趨勢主線及其如何影響未來。本文主要談談醫療行業第一階段。
在展開下文前，首先要說明的是，無論有多少問題，中國醫療取得的成就仍是遠大于產生的問題的，但由于篇幅有限我們集中討論面臨的問題。
其次，下面的討論雖然會對各主體的行為有所褒貶，但我們都知道體制內大多數事情是不以個人意志為轉移的，我們只談趨勢，不談善惡對錯。
服務方、支付方和產品方
我們把醫療行業分成三個大的主體：以公立醫院為主的醫療服務方、以醫保為主的支付方、以醫藥、器械為主的產品方。這也與現在政策上描述的醫療、醫藥、醫保的分類相吻合。政策面思考的事情是醫療行業的主線，政策根據大勢做出調整，而造就下一輪的大勢。
顯然，中國醫療行業不屬于一個市場行為占主導的領域，這一點需要有清醒的認識。而政府主導與市場規律兩者之間又不是一個完全對立的關系，政策決定了方向，而市場中的供需用來驗證其可行性，再將其塑形，是健康或畸形。
三大主體之間的關系很好的定義了第一階段（1990－2009）醫療行業的第一個特征是：服務方強勢，支付方弱勢，產品方成為服務方的附庸。
先講支付方：天經地義的，服務方（醫院）應該為需求方（廣大患者）服務，而患者自身一來缺乏醫療知識，處于信息不對稱的地位，二來，患者群體相對分散不具備直接反饋的能力和位置；因此，支付方（醫保）從某種程度上來講是需求方（廣大患者）的代言人，一方面需要為患者爭取更高質量的服務，另一方面需要去爭取更合理更低廉的價格。
產品方（藥企）則是是指藥品、器械的供應方，也是服務方（醫院）提供給患者除了服務外的重要價值部分。中國的情況很明確，過去很長一段時間，醫保方主要承擔的是一個資金支持方、保障方的角色，在資金支持的角度很好的完成了任務，覆蓋了絕大多數各階層的人口，為人民的安居樂業做出了堅實保障。
但在承擔“需方代言人”的角色上卻基本處于空白，沒有對公立提出過多的要求，近年雖然在推行總額預付、大處方監察等工作，但僅能在個別方向上引起公立大佬們的關注，遠遠談不上分庭抗禮。
再講服務方：公立醫院則是在過去數十年取得了飛速的發展，好的一面是為中國醫療衛生的建設奠定了堅實的資源基礎；不好的一面是規模大幅膨脹，大三甲虹吸大部分資源和患者，而目標扭曲，從上到下建立了自己的圈層與邏輯，基本上是處于缺乏博弈、引導，根據自身需求的自由膨脹的階段。
這一階段在食物鏈頂端的三甲公立取得政府、醫學院校、土地財政的支持和廣大患者的剛性需求，取得了巨大的資源，如果說有些資源是投資給患者的，其目標也是和自身利益吻合的方向，比如我們常說的“蓋大樓、買設備、開科室”，比如好一點的在“先進技術、高端治療”上的追求，但少有在提效控費、客戶服務兩方面做出巨大投入的。
最后說產品方：政府規定的整體價格偏低，當中的服務價格更是明顯偏低。這造成了醫療機構需要依靠“過量”的“藥品、材料”來取得醫院結余的平衡以及個人收入的增長。表面上看，公立醫院與藥企是可以共贏的，公立醫院推高用量并爭取較高的售價，兩者都會受益，長期表現出來的現象也基本是這樣。
更深層次看，藥企在這樣的體制內也是被公立醫院遏制住的弱勢群體，成為了寄生在不合理公立體制上、過度開藥現象上的附庸，造成藥企大量的精力和金錢都以回扣的形式流入了公立醫院體內，也是自身缺少了以造福患者為己任的活力和創新能力，并不利于企業長期的發展。
綜上，我們可以看到一個惡性的循環產生在醫療體制內，患者弱勢，醫保弱勢，公立強勢，但由于價格的管制，強勢的公立走上以藥養醫、過量開藥的路子，越是走下去，公立資源越大，產生的虹吸效應使得整個醫療體系效率越不均衡，越不以效率和性價比為導向，也使得患者越弱勢，有時公立竟能以患者要挾醫保，醫保賠了錢還處于道德洼地，而產品方則傍著公立賺得盆滿缽滿。
聯合體
第二個特征是：以“政府—事業單位編制—醫學院校—公立醫院—醫保”為鏈條的利益聯合體。這一以“公方”為主導的利益鏈條宣示著醫療領域的絕對資源高地和絕對壁壘是在公立一方，同時這個壁壘不是靠單一主體建立，而是多主體共同建立起來的。
在政策監管傾斜、相對嚴苛的準入政策下，在公立整體處于事業單位編制的優厚福利和特有的教研晉升規則下，在醫學院校對公立的共贏共存下，在公立醫院自身強大的人財物資源下，在醫保作為核心支付方對公立的傾斜下，壁壘被高高地豎起，無論是單獨一點在支付層面使勁的商保或HMO整合醫療模式，在醫生層面使勁的個別出色的醫生集團，在醫院層面使勁的私立醫院，或是在客戶層面發力的線上輕問診，單獨看都無法撼動原有的體系，也就不易形成新的生態系統。
也正是因為此，過往醫療行業中發展的比較好的幾個板塊都是附著在這個體系上的、能帶來共同利益的板塊，包括：醫藥企業（在過去賺得盆滿缽滿，近期受到一些抑制，這個在下文會提到），醫療器械企業（整體上與醫院利益是完全一致的，政府單方面對于大型設備的管理治標不治本），醫藥流通企業（大小的醫藥流通企業在上述循環中由于是與強勢方為伍，可以跟著公立獲取利益，目前渠道受到擠壓和藥企受到擠壓有類似的道理，下文也會提到）。
接下來是幾個做的比較掙扎的細分板塊：比如醫療服務。
分享
請輸入評論內容...
請輸入評論/評論長度6~500個字
圖片新聞
