三明醫改，一場關乎未來的宏大敘事
文 | 董二千
編輯 | 楊旭然
改革開放以后，全國醫療體系同樣迎來市場化浪潮。1979年初，時任衛生部部長的錢信忠首次提出“運用經濟手段管理衛生事業”。同年，衛生部開始試點對醫院“定額補助，經濟核算”。
從20世紀80年代到90年代，各類有關醫療改革的官方文件里，其關鍵詞往往是“市場主導”、“市場激勵”、“競爭”、“選擇”、“個人責任”等。這些時髦話語暗含著一個前提：市場能提高資源的配置效率，包括醫療資源的配置效率。
醫療市場化改革在2000年的江蘇宿遷達到巔峰。在宿遷市委書記仇和的主導下，宿遷陸續將當地10個縣級以上公立醫院和124個鄉鎮公立衛生院全部賣掉，此后宿遷成為我國境內唯一一個沒有公立醫院的地級市。
然而，純粹的市場化導向下，我國醫療事業卻走了一段彎路。1990年，我國的衛生總費用為747億元，至2000年，這個數字已飆升六倍至4764億元。1999年，我國衛生總費用占GDP的比重第一次達到世衛組織5%的最低標準，次年就已超過5.3%的世界平均水平。[1]
與此同時，1990年政府預算支出占衛生總費用的比重為25%，而2000年就下降到15%。這意味著，居民個人衛生支出的比重節節攀升。當醫療資源的配置由支付能力決定時，相當一部分國人，尤其是低收入者，將面臨疾病造成的巨大經濟風險，甚至因病返貧。
2003年突然襲來的“非典”，更是將我國醫療衛生系統的脆弱性展現的淋漓盡致。即使是在醫療條件首屈一指的北京，在面對“非典”時，依然在很長一段時間內手足無措。[2]
2005年，國務院發展研究中心發布的報告，直截了當的指出：“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”。
宿遷最終也回歸了原點，2016年，宿遷舉全市之力，出資20多億元，重新建造了一所2000張床位的大型三甲公立醫院。而主導改革的仇和則在前一年因貪腐問題落馬。
01
另一條路
“這種辦法行不通，要設計一個新的機制。”
“市場派”的代表人物周其仁曾多次對宿遷醫改給予了積極評價，并撰文稱“毫不掩飾地表達了對這位劍及履及的改革人物（仇和）的拜服”。
與其同在北大國發院的李玲，則歷來主張醫改應由政府主導，并發表了《宿遷醫改調研報告》，指出宿遷醫改并沒有解決看病貴的問題。她所推崇的是另一條路——“三明醫改”。
三明是因“小三線建設”而誕生的城市，退休人員比重頗大。2011年，三明城鎮職工醫保基金虧損高到2億多元，占全市財政收入的15%，財政無法兜底。醫保基金還欠付全市22家公立醫院醫藥費1700多萬元。
此時的詹積富被任命為三明副市長，先前他擔任過三明市財貿委主任、福建省藥監局副局長等，有著多年財貿和藥監工作經驗的他，無疑是解決醫保虧空問題的最佳人選。
詹積富在臨危受命之際要求，將醫療、醫保、醫藥、人社和衛生等跟醫改有關的部門，都由他一人來分管（當時的醫保基金管理十分松散，比如城鎮職工和居民醫保由人社部門管理、新農合由衛生部門管理）。
不久后，詹積富召開了第一次醫改動員會。他在會上要求衛生部門給出兩年內解決醫保基金虧空的方案，而衛生部門按照之前處理問題的慣性，把虧空額按比例分配給全市22家公立醫院。詹積富否定了這個方案，并說道：“這種辦法行不通，要設計一個新的機制。”[3]
于是三明醫改的第一把火則燒向了虛高藥價。
據詹積富回憶：“當時真有點‘四面楚歌’的感覺。醫生、醫院是醫藥代表的前臺，幫他們賣藥；當地的醫藥行業協會，甚至一些行政管理部門是醫藥代表的后臺，為醫藥公司站臺。”
02
破除“ 以藥補醫”
管住藥成為三明醫改的“牛鼻子”。
2012年2月，三明率先推出129種重點藥品的監控目錄，這些藥物都是輔助性、營養性且歷史上疑似產生過高額回扣的藥品品規，如燈盞花素、喜炎平、血栓通等。納入監控后，醫院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會分析數據并對不合理用藥通報批評。
“這些藥療效不確切，價格很確切，且嚴重虛高，主要是用高回扣引導醫生來開，往往占醫院銷售額一半以上，不僅給患者增加了經濟負擔，還帶來身體上的傷害。”詹積富回憶說。[4]
效果立竿見影，當年5月，三明藥品支出下降了1673萬元。若按照全年推算，僅這一招就可扭轉三明醫保基金虧損的局面。2012年年底，三明醫保統籌基金首次結余2200多萬元。
自此，管住藥成為三明醫改的“牛鼻子”。
2013年，改革啟動一年后，三明在藥品制度改革層面又前進了一大步。當年，三明全面取消藥品和耗材加成，實施聯合限價采購和藥品流通的“兩票制”，這三大舉措統統砍向了高藥價問題：
其一，以往藥品耗材進入銷售終端醫院后，國家允許醫療機構可以再加價15%銷售給患者，三明則率先實行按藥品進價銷售，不再加價產生利潤；
其二，三明以“限價采購”為名，在政府招標目錄的基礎上，與廠家二次談判，通過“標外壓標內”“標外換標內”等手段，擠壓藥品中標價中的水分、壓縮藥品回扣和返利的空間；
其三，原本藥品流通環節繁多，層層加價，“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以“兩票”替代以前常見的七票、八票。
如今這幾項措施已被國家醫保局全盤接受，并推向全國。
03
補償機制
制度層面的“力出一孔”已然實現。
為了將改革推行下去，三明推行了強力的醫療反腐舉措，一邊抓典型，一邊保護醫生。在詹積富看來，錯誤的制度設計導致醫院和醫生走上以賺錢為中心的逐利之路。在打擊腐敗的同時，醫改團隊開設廉政賬戶，鼓勵醫生繳納回扣。
2013年春節，三明下屬一家醫院的院長匆匆來找衛生局領導訴苦，他所在的醫院一共有60多個醫生，有20多個醫生被調查，“這怎么辦，醫院關門得了。”不過，廉政賬戶這時起了作用，該醫院最終只有一位醫生被移交司法機關。[5]
轟轟烈烈的反腐行動，最終以三明市政協原副主席的落馬告一段落。
雖然三明的藥價打下來了，但醫院的收入的確出現了大幅下滑，醫生收入也同樣如此（人社部門核定的績效工資=醫藥總收入*12%，獎金=醫院結余*60%）。
為此，2013年，三明對原有的工資總額政策進行調整，在院長層面推出“年薪制”，按照績效考核結果，三明第一醫院院長黃躍當年的工資為31.51萬元。
2015年，三明實行公立醫療機構“全員目標年薪制、年薪計算工分制”。人員年薪以工分值計算（包括基礎工分、工作量工分和獎懲工分三部分），打破了工資與科室創收掛鉤的分配模式，動態調整工資總量，設定收入目標值，如醫技人員收入相當于社會平均收入的3-5倍。[6]
有媒體曾對藥品灰色收入的經濟成本做過分析，1元灰色收入的機會成本是3元，即如果有人收取1元灰色收入，會讓其所在的核算單位收益減少3元。[7]
這意味著醫生假如少拿1元回扣，公立醫院可以增加純收益3元。而三明做的，則是將新增收益的一部分以薪資的形式返還給醫生。
2013年6月，三明市將市、縣兩級城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合醫療保險經辦機構進行整合，組建三明市醫療保障基金管理中心，制度層面的“力出一孔”已然實現。
在詹積富的設想中，三明醫改應當劃分三個階段。第一個階段整治“以賺錢為中心”，治混亂、堵浪費；第二個階段轉到“以治病為中心”，建章程、立制度；第三個階段構建“以健康為中心”，治未病、大健康。
如今的三明已然步入第三階段，2017年，三明將縣域內醫保基金打包給縣總醫院，實行“超支自負、結余留用”，讓醫院擔負起為居民健康負總責的職責，實現“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫生護士一樣拿高薪”。[8]
04
醫改模版
三明醫改得到了財政部的大力支持。
改革從來就沒有一帆風順的。尤其是三明醫改更是建立在打破原有利益鏈條的基礎上，因此自誕生之初就面臨著不小的爭議。
北大國發院的李玲就曾感嘆，“三明醫改的重點在于改政府，改制度；我覺得詹積富很不容易，一個藥監局的干部推動醫改，結果告他的信像雪片一樣多。”
2013年，一位福建省政府的領導（后因腐敗落馬）在省里的一次會議上批評三明醫改：
何必得罪那么多院長？何必得罪那么多大醫生？何必得罪那么多（藥廠）廠長？何必得罪那么多醫藥代表？并要求對三明醫改進行審計和調查。[9]
幸運的是，三明醫改得到了財政部的大力支持。畢竟以前一講到醫改，就是講財政投入不足，財政部門為此承擔了很大的壓力。
2013年底，時任財政部副部長帶隊考察調研三明改革情況，財政部社會保障司撰寫了《“三醫”聯動 向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫院改革調研報告》。
之后，根據財政部時任部長樓繼偉指示，這份調研報告以財政簡報的形式報送國務院，并得到時任國務院副總理劉延東的高度肯定，所提建議均被采納。由此，三明醫改進入中央領導層視野。[10]
三明醫改得到高度重視的背景是，我國醫療體制改革已迫在眉睫。2015年，樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，正在研究制定職工醫保退休人員繳費政策，彼時的職工醫保基金早已不可持續。
即使如此，三明醫改在外界也頗受爭議，沒有好醫生、沒有好藥品等評價一直不絕于耳。甚至前任衛生部部長陳竺2015年來考察的時候還感嘆：“你連格列衛（“我不是藥神”的原型，2018年才由國家醫保局集采）都有了，怎么他們說你沒有好藥呢？”[4]
2016年7月，三明在全國率先成立醫療保障管理局。此后，成立國家醫保局、組織藥品耗材集采等全國范圍的醫改舉措，均脫胎于三明。
然而，三明經驗的推廣卻并不容易。舉例而言，衛生部等部門2013年試圖效仿三明，牽頭放開“二次議價”，當時40余位醫藥界人大代表、政協委員聯合簽名建議，反對這一行為，[11] 利益沖突由此可見一斑。
05
寫在最后
2021年，在三明醫改推行十年之際，總書記專程奔赴三明考察，并給予“敢為人先”的評價：
“我很關注你們的改革。這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟擔當。”
然而，大眾媒體上卻鮮見贊揚三明的聲音，甚至在更廣泛的層面上，批評公立醫院和醫生成為一種潮流。諷刺的是，往往對我國醫療制度最滿意的，正是那些在海外留學過的群體。
正如有人曾問陳竺，“醫改像不像在打一場曠日持久的戰爭？”
陳竺否認并回答道：“因為戰爭總有結束的那天。”
參考資料
1.《醫療領域的市場化改革彎路》，王紹光、樊鵬
2.《醫改的前世和來生》，飯統戴老板
3.《國務院發文推廣三明醫改，帶您重溫那些決定三明醫改走向的關鍵時刻》，八點健聞
4.《十年醫改路 三明再出發》，人民網
5.《“弄潮”· 福建三明醫改：一場自發性的地方實驗》，吳靖，新京報
6.《一個地級市的自救如何上升為國家戰略——三明醫改始末》，宋承翰，南方都市報
7.《“三醫聯動”改革為啥難推動？》，王宏志，健康界
8.《從制度到技術，全面推動“以健康為中心”的醫改下一步》，八點健聞
9.《三明醫改這九年：從一些部門省市不理解，到最高領導人一錘定音》，楊中旭，財經雜志
10.《通向健康中國之路：三明與深圳經驗》，王春曉、岳經綸，社會科學文獻出版社
11.《劉革新、趙超、蔡東晨等多位全國人大代表紛紛表態——堅決反對在藥品招標采購中搞二次議價》，首都醫藥
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原文標題 : 三明醫改，一場關乎未來的宏大敘事｜巨潮
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