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導(dǎo)讀

醫(yī)院基于DRG指標(biāo)進(jìn)行綜合管理，CMI值從0．75提升到0．99，時(shí)間消耗指數(shù)從1．19降到0．94，費(fèi)用消耗指數(shù)從1．19降到0．87。

“過去評(píng)價(jià)好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)是能治好病，實(shí)施DRG付費(fèi)后，我們認(rèn)為能治好病，同時(shí)保證診療過程高效、規(guī)范，才是一個(gè)好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。”

武漢市DRGs質(zhì)量控制中心主任、武漢市第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任潘峰在“醫(yī)管必修課”上表示，實(shí)施DRG不僅可以解決醫(yī)保支付問題，也可用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率與安全，助力醫(yī)院綜合管理。

01—5個(gè)DRG主流版本CHS－DRG更符合醫(yī)保付費(fèi)要求

DRG付費(fèi)是使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將疾病分為不同的組，以組為單位確定支付標(biāo)準(zhǔn)、予以定額付費(fèi)。1983年美國(guó)率先實(shí)施DRG付費(fèi)，其后歐洲國(guó)家逐漸應(yīng)用，長(zhǎng)期實(shí)踐證明該支付方式可有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低平均住院日。

我國(guó)的DRG付費(fèi)試點(diǎn)起步于2008年，先后推出了BJ－DRG、CN－DRG、CR－DRG、C－DRG四個(gè)主流版本，各個(gè)版本的組數(shù)、應(yīng)用范圍及側(cè)重點(diǎn)均有所不同。2020年，國(guó)家醫(yī)療保障局在這4個(gè)版本的基礎(chǔ)上取長(zhǎng)補(bǔ)短，結(jié)合全國(guó)試點(diǎn)城市的數(shù)據(jù)完善分組規(guī)則，發(fā)布了CHS－DRG，目前已在29省30個(gè)城市開展試點(diǎn)。“相對(duì)來說，CHS－DRG更加優(yōu)化、穩(wěn)定，更符合醫(yī)保付費(fèi)的要求，是全國(guó)醫(yī)保部門實(shí)行DRG付費(fèi)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。”潘峰表示。

從應(yīng)用范圍來看，CN－DRG、CHS－DRG目前是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的兩個(gè)版本，但兩者存在一定差異。潘峰介紹，CN－DRG側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，CHS－DRG側(cè)重于費(fèi)用支付，組數(shù)更少，弱化了合并癥、并發(fā)癥對(duì)分組的影響，同一DRG組的病例在這兩個(gè)版本中的權(quán)重可能不同。例如DRG代碼為BR21的腦缺血性疾病，在CN－DRG、CHS－DRG分組中的權(quán)重分別為1．24、0．9。

為在全國(guó)試點(diǎn)中既統(tǒng)一布局，又靈活實(shí)用，“國(guó)家版本”CHS－DRG將核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）劃定為376個(gè)，包含了73350個(gè)疾病診斷和手術(shù)操作組合，在此基礎(chǔ)上，各試點(diǎn)城市可根據(jù)自身近3年的費(fèi)用數(shù)據(jù)，確定最終的DRG組數(shù)。以武漢市的CHS－DRG為例，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析驗(yàn)證，制定的DRG組數(shù)有660組。

02—CMI提升32％ 費(fèi)用消耗指數(shù)0．87用DRG打造醫(yī)院綜合管理的“示范樣板”

DRG最初是為費(fèi)用支付而誕生，但因其在醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)方面較傳統(tǒng)數(shù)據(jù)更為科學(xué)，逐漸被運(yùn)用于醫(yī)院綜合管理。潘峰介紹，武漢市第一醫(yī)院從2017年開始，在醫(yī)療質(zhì)量管理、合理用藥專項(xiàng)管理、重點(diǎn)專科建設(shè)等醫(yī)院管理諸多方面對(duì)DRG指標(biāo)數(shù)據(jù)做拓展應(yīng)用，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率與安全。

作為2017年度湖北首家通過互聯(lián)互通四級(jí)甲等的醫(yī)院，武漢市第一醫(yī)院按《醫(yī)院信息管理系統(tǒng)規(guī)范》，完成業(yè)務(wù)信息、運(yùn)營(yíng)信息、臨床信息等5大體系80個(gè)子系統(tǒng)的改造，通過醫(yī)囑合理用藥審核、醫(yī)保智能審核等，減少醫(yī)療違規(guī)行為，并將DRG數(shù)據(jù)查詢及管理權(quán)限開放給各科主任與質(zhì)控員，提高全院醫(yī)生對(duì)DRG指標(biāo)的知曉率。“DRG是一個(gè)高數(shù)據(jù)、信息化的工作，需要從加強(qiáng)信息化建設(shè)上為DRG的運(yùn)用夯實(shí)基礎(chǔ)。”潘峰表示。

在績(jī)效目標(biāo)管理上，醫(yī)院遴選了包括DRG指標(biāo)在內(nèi)的10個(gè)結(jié)構(gòu)性、效率性指標(biāo)取代傳統(tǒng)指標(biāo)，進(jìn)行科室之間醫(yī)療服務(wù)能力的比較，引導(dǎo)科室順利完成績(jī)效目標(biāo)。以傳統(tǒng)指標(biāo)“出院人數(shù)”為例，可以轉(zhuǎn)換成總權(quán)重、DRG組數(shù)、CMI進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)。

“比如一位外科胃癌患者與一位內(nèi)科接受保守治療的反流性食管炎患者，同為一個(gè)出院人數(shù)，權(quán)重卻分別是5．21、0．74，兩者的資源消耗與技術(shù)難度不可同日而語。”潘峰舉例說明，再如平均住院日，只用天數(shù)難以區(qū)分各個(gè)科室做得“好不好”，但轉(zhuǎn)換成時(shí)間消耗指數(shù)，便可依據(jù)科室上一年度的指標(biāo)是否大于1來制定其本年度的目標(biāo)值，用于科室績(jī)效管理，有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG數(shù)據(jù)的重視。

將DRG指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，可成為引導(dǎo)專科發(fā)展的指揮棒。“根據(jù)DRG數(shù)據(jù)分析，找到醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在的節(jié)點(diǎn)與堵點(diǎn)問題進(jìn)行相應(yīng)管理。例如對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)組及中低風(fēng)險(xiǎn)組事件，采取出現(xiàn)一例、分析一例、改進(jìn)一例的方式，幫助科室查漏補(bǔ)缺。”潘峰介紹，此外，對(duì)于時(shí)間消耗指數(shù)高的科室、費(fèi)用消耗指數(shù)高于同專業(yè)其他醫(yī)師的醫(yī)生、重大手術(shù)類分組中異常病歷等都要重點(diǎn)查。通過以上舉措，2018年醫(yī)院標(biāo)化死亡率為0．203％，中低風(fēng)險(xiǎn)率0．016％，為全省綜合醫(yī)院最低。

除上述以外，武漢市第一醫(yī)院還率先將DRG數(shù)據(jù)用于院內(nèi)醫(yī)保管理，對(duì)病區(qū)醫(yī)保總控指標(biāo)打包進(jìn)行二次分配，促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)，合理分配；并應(yīng)用DRG分組標(biāo)桿數(shù)據(jù)中的次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用等進(jìn)行用藥的路徑管理，有效降低藥品費(fèi)用。

“根據(jù)2017年到2019年數(shù)據(jù)顯示，我院的CMI值從0．75提升到0．99，時(shí)間消耗指數(shù)從1．19降到0．94，費(fèi)用消耗指數(shù)從1．19降到0．87。”潘峰介紹，醫(yī)院基于DRG進(jìn)行綜合管理的成效，被國(guó)家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評(píng)“有條件成為國(guó)家層面的示范樣板”。

【編輯：JL】

專家簡(jiǎn)介：

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潘峰

武漢市DRGs質(zhì)量控制中心主任、武漢市第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任、武漢市醫(yī)保局DRG工作專班成員、武漢大學(xué)工商管理碩士。從事醫(yī)保管理工作多年，參與了歷次醫(yī)保政策的調(diào)整工作，特別是自2016年開始，對(duì)DRG相關(guān)工作有較為深入的研究。

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