與死神搏斗，公共衛生與猝死的分秒賽跑
其中，兩大患者群體需要引起注意：
1、冠心病
65％－70％的心臟性猝死可歸因于冠心病，并且30％－50％的冠狀動脈性死亡由心臟性猝死引起。冠脈造影顯示71％的心搏驟停幸存者患者存在有意義冠脈狹窄（其中48％存在冠狀動脈閉塞），其余患者亦不能排除急性冠脈綜合征或心肌缺血。在30－40歲以下的心臟性猝死病例中約24％病因為冠心病。心臟性猝死的發生率與冠心病的臨床表現有關：在有既往心肌梗死的患者中最高，在無既往心肌梗死的心絞痛患者中居中。但心臟性猝死可發生于存在無癥狀性缺血的患者中，并可為冠心病的初始表現。
急性心梗：在表現為急性心肌梗死而非心臟性猝死的患者中，VF的發生率因梗死的類型和時間而異：急性ST段抬高型心肌梗死的VT／VF的總體發生率為10．2％，80％－85％的此類心律失常發生在最初48小時。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的VT／VF的總體發生率為2．1％。發生心律失常的中位時間為78h（四分位間距為16h和7d）。多個研究顯示急性心肌梗死后最初48小時內VF的發病高峰，據推測可能由缺血所致，而之后發生的VF可能與梗死愈合形成瘢痕（和單形性VT的風險增加）有關，且可增加晚發性心臟性猝死的風險。晚發性心臟性猝死最常發生在第1年，大多數發生在最初幾個月內，由室性快速性心律失常引起。ST段抬高型和非ST段抬高型梗死患者發生晚發性VT／VF的風險似乎相同。這些數據不包括入院之前已經死亡的心臟性猝死患者。據估計，超過50％的急性心肌梗死所致死亡發生于院外，多數發生于癥狀出現1小時內。
心肌缺血：存在不穩定的冠脈病變，這些病變可能導致急性缺血事件（沒有梗死），并可導致電活動不穩定。76％的心搏驟停患者有明顯冠脈病變、痙攣或不穩定病灶，近1／2的患者有冠脈閉塞。不在心肌梗死急性期的患者即使成功進行了血運重建，仍可能持續存在較高的VT／VF復發風險。
2、心衰
心衰是心臟性猝死相對常見的一個病因。30％－50％的心衰患者死亡由心臟性猝死所致，并且在心衰癥狀加重期間心臟性猝死的發生率有增加。心衰患者的心臟性猝死發生率是無心衰患者的5倍，其中女性患者的絕對危險度是男性患者的1／3。
圖4． 心衰進程與心臟性猝死發生率相關：隨著心衰進展從初期（A、B期或NYHA II）進展到中、終末期（C、D期或NYHA III、IV期）猝死的發生率與概率越來越高（下方紅色箭頭示意猝死頻次）
心衰患者的死亡原因中，進行性泵衰竭、意外心臟性猝死（通常由室性快速性心律失常引起，有時也可由心搏停止和無脈性電活動導致）和心衰臨床惡化發作期間發生的心臟性猝死分別約占心衰死亡總數的1／3。39％心衰患者的猝死被認為是由心律失常引起，VT發展為VF是心臟性猝死最常見的病因，5％－33％的病例是由緩慢性心律失�；騊EA引起。急性冠脈事件可能是一些心衰患者發生猝死的誘因。心衰患者有顯著冠狀動脈疾病的患者中，54％的猝死患者和32％死于心衰的患者有急性冠脈病變。
心衰越嚴重總體死亡率和心臟性猝死絕對發生率越高（圖4）。心衰患者的死亡率和方式因心衰等級和心肌病類型不同而異， NYHA Ⅱ級或Ⅲ級心衰患者的死亡方式更可能是“突然”的猝死，而NYHA Ⅳ級心衰患者的死亡方式更可能與“泵”衰竭有關（圖5），其中VT和VF仍是最常導致心臟性猝死的心律失常。MERIT－HF研究顯示，患者心衰的等級越高（NYHAⅡ、Ⅲ和Ⅳ級）在1年時發生心臟性猝死的幾率就越高（分別為6．3％、10．5％和18．6％），但是歸因于心臟性猝死在總死亡病例所占的比例卻有下降（分別是64％、59％和33％）。
圖5．心衰患者的死因和心衰程度有關，早中期（NYHA II和III期）以猝死為主
2）“扳機”——急性觸發因素
除基礎器質性心臟病外， 一些短暫或可逆的病因可能誘發心律失常和心臟性猝死，識別這些病因對于治療基礎疾病和判斷心臟性猝死復發概率至關重要�？赡芸赡娴男呐K性猝死觸發因素包括：①急性心臟缺血和心肌梗死：冠心病是心臟性猝死最常見的病因，因此所有心臟性猝死幸存者都應考慮急性冠脈缺血；②心衰：在心衰癥狀惡化期間，心臟性猝死的發生率可能會增加；③自主神經系統興奮，特別是交感神經，如突然的情緒激動；④其他：抗心律失常藥、毒素、電解質異常、酸中毒、嚴重低氧血癥。
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“救”永遠來不及，“防”才能跑在死神前面
基于上述，各種心臟疾病均有發生心臟性猝死的可能，甚至很多冠心病患者以猝死為首發表現，針對龐大的心血管病猝死高風險患者的預防格外重要。目前根據心血管病防治指南，我國已有針對心臟性猝死的一、二級預防標準和措施。一級預防是通過臨床診斷，發現存在高危因素的患者并盡早植入心律轉復除顫器（ICD）。二級預防是對已發生過心臟猝死的患者實施預防，通過植入ICD防治心臟性猝死。但是二級預防手段只針對已經發生過心臟性猝死的患者，難以覆蓋整個心臟性猝死高危人群。目前在歐美普遍接受并應用的是一級預防，即針對未發生過心臟性猝死的高危人群的預防。
1適應癥維度：分層策略與邏輯
雖然ICD對室性快速性心律失常的治療和心臟性猝死預防非常有效，但其費用昂貴、需要持續隨訪、植入時以及裝置使用壽命期間存在很多風險（如，出血、氣胸、穿孔，以及感染、裝置和導線故障等），而且僅部分心肌病患者發生持續性室性快速性心律失�；蛐呐K性猝死。因此，應在ICD治療之前對患者進行風險分層，對心臟性猝死風險最高患者提供治療，并最大程度減少不太可能受益患者的ICD植入數量。進行心臟性猝死風險分層以便植入ICD一級預防的主要指標主要包括：①左心室功能障礙的病因；②左心室射血分數（LVEF）；③心衰癥狀分級；④期望壽命超過1年；⑤可誘導性持續性室性心動過速；⑥心電圖監測顯示有非持續性室性心動過速。
其中主要指標涉及兩大方面：①LVEF明顯降低的患者風險似乎最大，可從植入ICD一級預防得到的獲益也最大；②急性心肌梗死后心臟性猝死風險因素包括：左室功能障礙或LVEF降低；心衰癥狀和心衰的程度；左室室壁瘤；體表心電圖上的Q波；室內傳導延遲等。
推薦植入ICD以進行心臟性猝死的一級預防的患者如下（圖6）：
圖6． 心臟性猝死一級預防的患者篩選標準的簡單矩陣：在冠心病心肌缺血所致的心肌病、心衰等原發病基礎上，心功能（EF為心臟泵血能力，NYHA為癥狀角度心功能評級）較差的患者為猝死高風險（CHD：冠心病或缺血性心肌病，HF：心力衰竭，MI：心肌梗死，VT：室速）
①存在缺血性心臟病所致心肌病、LVEF≤35％和NYHA Ⅱ級或Ⅲ級狀態心衰的患者，在心肌梗死后至少40日并且在血運重建及使用指南指導的藥物治療后3個月以上接受ICD評估。
②存在缺血性心臟病所致心肌病、LVEF≤30％和NYHAⅠ級狀態的患者，在心肌梗死后至少40日并且在血運重建及使用指南指導的藥物治療后3個月以上接受ICD評估。
③存在既往心肌梗死相關NSVT、LVEF≤40％，以及電生理檢查（EPS）時可誘導持續性VT或VF的患者。患者應處于心肌梗死的急性期之后，在使用指南指導的藥物治療，而且預計生存期至少有1年。心肌梗死導致LVEF降低的患者，發生心臟性猝死的風險增加，最常是因為室性快速性心律失常。對于特定的缺血性心肌病患者，預防性植入ICD進行心臟性猝死一級預防可降低死亡率。
④對于非缺血性擴張型心肌病、LVEF≤35％和NYHA Ⅱ級或Ⅲ級心衰的患者，ICD能非常有效地降低總死亡率和心臟性猝死所致死亡率。所有接受ICD作為心臟性猝死一級預防的患者都應在ICD植入前進行至少3個月基于指南的藥物治療。
⑤對于LVEF≤35％、NYHA Ⅲ或Ⅳ級心衰和QRS間期≥120毫秒的患者，推薦植入CRT－D聯合裝置（雙心室起搏聯合ICD），而非單純植入ICD。對于左束支阻滯（LBBB）QRS形態的患者、QRS間期≥150毫秒的患者以及因房室傳導阻滯而依賴心室起搏的患者，最應該考慮行CRT。
2一級預防：防尚未猝死人群
1）一般人群：風險分層與減少危險因素
篩查及風險分層：對于已知心搏驟停風險升高的人群（如既往心梗），通過檢查做進一步風險分層識別能獲益于ICD的患者。對于無已知心血管疾病的一般人群，指南建議篩查心血管疾病的危險因素，視情況在部分患者中篩查冠心病。
生活方式干預：許多與冠心病發生有關的傳統危險因素也與心搏驟停有關，所以針對性干預這些危險因素也可降低心搏驟停的發生率。干預措施包括：有效治療高膽固醇血癥、高血壓；采用心臟健康飲食；規律鍛煉；戒煙；適量飲酒；有效治療糖尿病。雖然，尚無確切證據顯示在一般人群中減少危險因素可降低心搏驟停發生率，但由于大多數冠心病死亡由心臟性猝死導致，研究證實減少危險因素的干預措施可以降低心血管和冠狀動脈相關的總死亡率，從而降低心搏驟停的發生率。
2）缺血性心臟�。ü谛牟。┗颊�
存在缺血性心臟病的患者發生心搏驟停的風險增加，特別是有心肌梗死病史的患者。心肌梗死后的心搏驟停風險會因一些因素而顯著增加。預防這類患者發生心搏驟停的方法：①標準藥物治療。β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑可降低心肌梗死后總體死亡率，可常規使用。這些藥物也可以降低心臟性猝死發生率。②應進行風險分層以識別心搏驟停風險最高的患者。③對經選擇的患者植入ICD。
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