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糖網(wǎng)篩查工作站也需要同樣的機(jī)制，同時(shí)，與患者建立良好的信任關(guān)系是工作站發(fā)揮其作用的另一關(guān)鍵。

北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩總結(jié)得恰當(dāng)：“全科醫(yī)學(xué)核心連續(xù)性，你得想方設(shè)法跟居民交朋友，跟患者交朋友，只要你交朋友，你真正用心為他服務(wù)就會(huì)產(chǎn)生連續(xù)性。連續(xù)性意味著持續(xù)的健康照料服務(wù)，這樣就會(huì)產(chǎn)生一系列良好的健康結(jié)果。”而這也是糖網(wǎng)篩查工作站需要做到的核心。

案例特寫(xiě)：邁皋橋

對(duì)于上述提到的問(wèn)題，南京的邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)“邁皋橋社區(qū)”）或許能夠來(lái)帶一些啟發(fā)。

至2019年6月，這個(gè)位于南京的社區(qū)已經(jīng)在健康管理方面覆蓋了12．9萬(wàn)居民，它的糖尿病專(zhuān)科成立于2016年3月，目前專(zhuān)科工作人員29人，中高級(jí)職稱(chēng)14人，專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)采取“多師共管”，包括專(zhuān)科醫(yī)師、專(zhuān)職健教護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師等專(zhuān)業(yè)人員。

數(shù)據(jù)顯示，邁皋橋社區(qū)專(zhuān)科門(mén)診就診達(dá)到6萬(wàn)多人次，2018年1－8月份專(zhuān)科門(mén)診量與去年同期相比增幅達(dá)67％，專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)收入由2016年的100余萬(wàn)上升到2018年的700余萬(wàn)，增幅達(dá)193％。

邁皋橋社區(qū)的獨(dú)到之處在于其“兩合三性”的管理目標(biāo)，兩合是指醫(yī)患融合、防教結(jié)合；三性則是指糖尿病診療篩查規(guī)范性、患者配合依從性、社區(qū)與慢病患者粘性。

為了加強(qiáng)與患者之間的聯(lián)系，加強(qiáng)患者對(duì)自己的認(rèn)識(shí)與對(duì)治療的參與感，治療過(guò)程中的診療方案及生活方式干預(yù)計(jì)劃均由醫(yī)生、患者、糖尿病管理團(tuán)隊(duì)共同討論制訂。這一模式下，患者會(huì)產(chǎn)生一種協(xié)同作戰(zhàn)的心理，管理不再是一個(gè)人的事，患者將會(huì)把更多的精力置于健康管理。

此外，邁皋橋社區(qū)還建立4個(gè)糖友微信群；開(kāi)展鼓勵(lì)患者鍛煉的“邁動(dòng)糖盟”俱樂(lè)部；實(shí)行會(huì)員制積分管理等，讓患者簽約時(shí)的參與感在管理時(shí)期繼續(xù)蔓延。

在健康管理方面，邁皋橋社區(qū)將對(duì)已簽約管理的糖尿病患者每年進(jìn)行一次相關(guān)并發(fā)癥檢查，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)的目的。而糖尿病足篩、震動(dòng)感覺(jué)閾值、眼底照相、骨密度檢查、胰島素泵強(qiáng)化治療等專(zhuān)科特色技術(shù)項(xiàng)目能夠從多個(gè)方面獲取患者的糖尿病狀況。

作為一個(gè)現(xiàn)代化防治結(jié)合的新型社區(qū)，患者可通過(guò)邁皋橋衛(wèi)生服中心綜合管理系統(tǒng)的微信平臺(tái)在線(xiàn)簽約專(zhuān)屬健康管理師和專(zhuān)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，在線(xiàn)管理病情。此外，該平臺(tái)還能提供三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家和患者在線(xiàn)診療和咨詢(xún)服務(wù)。

糖網(wǎng)篩防的未來(lái)在基層

“在工程創(chuàng)立之初，我們的目標(biāo)是三年篩查10萬(wàn)人次；但是現(xiàn)在兩年的時(shí)間能篩查到近70萬(wàn)人次，這個(gè)數(shù)字對(duì)于人口來(lái)說(shuō)不算多，卻不失為一個(gè)良好的開(kāi)始。”談到這兩年的成果，孫子林教授有些感概。

“如今漣漪效應(yīng)始現(xiàn)，中國(guó)糖網(wǎng)篩防工程的擴(kuò)張會(huì)簡(jiǎn)單許多。大方向上，我們將把數(shù)量?jī)?yōu)先轉(zhuǎn)向質(zhì)量?jī)?yōu)先，建立真正有效的預(yù)防機(jī)制，這才是這一工程的根本追求所在。”

具體而言，兩個(gè)方向還需繼續(xù)推進(jìn)。一是將患者下沉到衛(wèi)生站，將邁皋橋模式向全國(guó)推進(jìn)；二是加快科技賦能基層，完善糖網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，讓醫(yī)生能夠借助大數(shù)據(jù)構(gòu)建區(qū)域糖網(wǎng)患者模型，并貫徹人工智能在基層的輔助作用。

但需警惕的是，患者抵觸基層就醫(yī)的情緒依然存在，在缺乏支付保障、資源導(dǎo)流的形勢(shì)下，糖網(wǎng)篩查遍布基層的情形還不會(huì)實(shí)現(xiàn)，這還需要政策進(jìn)行兜底，而基層衛(wèi)生站的建設(shè)也還需更多力量參與進(jìn)來(lái)。

文 ｜ 趙泓維

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