產品、服務和支付方得失，中國醫療穿越過渡期
中國的醫療一直在經歷著扭曲、痛苦和掙扎，同時也在不斷的尋求著改變，每一次新政策的出臺都是政府希望做出改變的標志，每一次的產業創新、創業創新也是市場參與者把握時代機遇的探索的無畏的嘗試。
三條主線
自2009年中國新醫改起航，行業及政策不斷的探索、反復甚至有時轉向，充分顯示了醫療行業的復雜性。
在探索的過程中，起碼嘗試了數十項尖銳的改革，最終經過了接近十年的政策探索和內部博弈，其中的三條小趨勢已不知不覺成長為樹枝的主干，不再能被撼動或回頭，三條主線既解釋了過去五年的行業中的很多變化，也為未來十年中國醫療描繪了清晰的藍圖：
主線一（產品方）：進一步壓縮產品方及渠道方利潤空間，實現醫藥分開；
主線二（服務方）：分級診療全面推進。多點執業、取消事業編制、遠程醫療都有助于推進分級診療。
主線三（支付方）：支付方——醫保地位提升，醫保將逐步強勢，引導體系向“提高效率、控制費用”的方向演變。
以上改革的邏輯已非常明確，主要是針對第一部分陳述的第一個問題“服務方強勢，支付方弱勢，產品方成為服務方的附庸”開出的解藥良方，也符合醫藥—醫保—醫療，三醫聯動的整體邏輯，三項改革的工作會同步展開，相輔相成，效果產生的時間順序可能會按一二三的順序起到效果，第三項應該是核心。
針對一部分陳述的政府主導型的體制機制，目前看短期并不會產生變化，政府的態度是醫療民生主要是政府的事，私營機構主要起到助力和補充的作用。未來事業單位編制的取消及有關晉升考評等人事方面的改革將決定人才的動向，也將決定未來社會辦醫的市場空間，目前還不清晰，讓我們拭目以待。
第一條主線要將產品方進行重塑，從而為醫療體系的結構重塑做出鋪墊。是要立竿見影的切斷打擊產品方與服務方的利益鏈條（目前看有兩條通路，具體分析見下文），第一主線是立竿見影的，效果會最快顯現，但不能治本，如果服務方仍舊沒有制約，那么依舊會形成別的利益鏈條來彌補服務方，壓制需求方。
第二條主線強調服務方自身結構的重塑。醫療端實施分級診療的改革，提升醫療的整體效率，并抑制公立的過快擴張，使服務方的目標由過去從自身利益出發的目標體系逐步向提效控費的目標體系轉變。同時也希望借此措施提升整體醫療供給，緩解看病難的問題。
第三條主線強調系統機制的重塑。通過整合醫保，擴大醫保的權限和行業位置，使其真正履行需方代言人的角色，使體系均衡起來，形成支付方、需求方、產品方三者之間的協作和博弈。也將是三者之間的目標能夠以支付方（需求方）的目標為中心統一起來（建立以患者為中心的目標體系，建立回歸醫療本質的目標體系），結束過去長期以來，政府一套想法、醫院一套想法、患者一套想法、藥企一套想法的問題。
從另一個側面我們也可以觀察到，醫療的問題主要是在供給側，而供給側的改革第一步更多的是結構性的改革，以上三方面都可以視作結構性的改革，長遠來看可能還是會探討有關如何提升有效供給方面的改革，比如擴增醫學生的培養，塑造更好的醫生環境和社會地位，事業單位編制取消后的人才晉升體系，以及通過科技大幅提升生產力的種種方式。
屆時可能也會涌現出一批如當年洛克菲勒投建協和醫院一樣的慈善基金來投建真正的非營利醫院，并培養出更多的醫療人才。這些有關提升供給總量、塑造長期環境的改革更加激動人心，我們有機會再討論，下文還是回到貫穿過渡期和未來數年的三條主線產生的影響中來。
產品方的兩條路徑和兩大機遇
下面我們來討論下針對以上的三條主線行業面臨的機遇和創新會有哪些？
有關主線一，產品方受壓：針對進一步壓縮醫藥價格、擠壓渠道利潤、實現醫藥分開的主線，我們可以看到兩條實施路徑。第一條路經是通過打壓藥價來實現的，類似于釜底抽薪，直接讓整個利益鏈條受到壓縮來實現回扣的消滅和醫藥分開。
在醫院端，政府從控制公立醫院藥占比，取消藥品加成，來盡量消解醫院層面通過產品獲利的動力。在渠道端，政府開展了兩票制的改革，使得供應鏈得到了規范，整個藥品銷售流程由原先的7、8家流通商變為只有一家，打擊了不規范商業企業的生存空間，另一方面由于兩票制規范，整個行業流程變得相對透明，易于監管。
原先藥企低價發票出貨給商業企業的行規也轉變為高價發票出貨給商業企業，將大量銷售成本空間留在了藥企而不是以前留在了商業企業來做。這樣的調整使得行業監管可以聚焦到藥企，打擊會更加聚焦。
最后在藥企端，終于開展了力度非常大的“一致性評價”與“4＋7帶量采購”的措施，大力度打壓藥品招標采購價格，取之以“帶量采購”，使得有實力的企業以價換量，一方面使得藥企端的利潤空間大幅壓縮，使灰色利益及相應的營銷費用都只能大幅砍去，另一方面由于直接輔以較大的醫院采購量，因此也減少了藥企攻關醫院的動力和必要性。
通過以上的政策實施，使得供應鏈交易清晰，藥企銷售能力和動機都大幅削弱。公立院方也在自主打壓藥品、材料等“無效收入”，代之以其他醫保認可的醫院有利潤空間的治療類、服務類收入，并將員工利益與之掛鉤，實現灰色收入轉正常績效獎金的良性過度。政策環環相扣，取得了不錯的戰績。
另一條路徑是政策試圖直接將醫院藥房從醫院當中分離出去，前幾年試點藥房托管以失敗告終，但近期多地區又在提出直接的“門診藥房剝離”的政策，從效果上看，醫生開出的都是通用處方，如果藥房剝離，處方必然外流到零售企業或醫藥電商，確實利益鏈條會因此被砍斷（當然還需要注意醫院門口藥房與醫院的利益輸送關系）。
但此措施也有弊端，比如零售藥店藥品質量普遍不如醫院，且經常存在操作不規范，回收過期藥等問題。另一方面醫院的藥師水平能力還是遠高于零售企業，大量處方外流可能造成整體用藥水平的波動。第三方面病房方面肯定還需要醫院繼續能夠用藥，同時這部分藥量一般會超過門診用藥。盡管一些可能的問題，但瑕不掩瑜，預計各地方還是會積極地各處試點推進此政策的執行。
因此，以上兩條路經很有可能雙管齊下，達到包括藥企、藥品流通企業、零售企業、醫院藥品營收整體收入、利潤大幅壓縮的情況，使醫療回歸本質，與此同時特別需要考慮的一個問題是很大一部分醫生的收入會在這次的改革中減少，可能需要同步調整醫療服務的價格或以其他形式給予醫生補貼。
在這樣的明確趨勢環境下，我們會面臨哪些的機遇呢？
機遇1——零售藥店：其中一個機遇可能是在零售藥店端。隨著處方外流，零售藥店面臨的市場空間可能會由原來的占流通總量20％大幅上升。另外國家也在積極的推行零售藥店的分類分級，從某種意義上講也是在呼應可能發生的處方外流的機遇。
我國零售藥店在中國相對分散，集中度很低，伴隨著分類分級對于高品質藥店的價值重構，整個行業面臨著明確的行業整合趨勢。從微觀層面看，藥店連鎖整合會有助于連鎖藥店提升其自身的管理能力、采購議價能力、信息系統與線上服務能力，也是勢在必行。
近年除了上市的連鎖藥店巨頭外，高瓴資本、基石基金以及阿里健康都已經開始大面積的收購整合零售藥店，其中高瓴資本的控股藥店數量可能已經達到全國首位的10000家以上的規模。
但不能忽視的另一方面是，藥價的整體壓低，使得整條供應鏈都失去利潤空間，在藥企沒有利潤空間給到醫生時，零售端的利潤空間也會被進一步壓縮，縱使處方大量外流，但能釋放多少利潤還是未知數。
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