從FDA兩大信號看精準醫療：多基因的全面檢測才能推動精準醫療的未來
“F1CDx可以幫助癌癥患者和他們的衛生保健專業人員做出更多的知情的護理決定，而不需要經常進行侵入性的提取腫瘤樣本的過程，以確定在臨床試驗中接受單一治療或登記的資格，”?FDA器械和放射衛生中心（CDRH）主任、醫學博士Jeffrey Shuren說，“隨著一項測試的開展，患者和醫護人員現在可以評估幾種合適的疾病管理方案。”
而王凱博士也對之后的精準醫療提出預判：“精準醫療概念下所對應的基因檢測范圍一定是針對幾百基因的大panel，并且未來的檢測范圍將擴大到所有的基因，去推動更多基因和靶點的發現和輔助藥物的研發，推動癌癥醫療的革新性的變化。”
對目前的臨床實際應用經驗而言，王凱博士認為，“條件容許下，每一個癌癥患者應該首先做一個全面的針對所有癌癥基因的檢測，這樣建立患者個體的一個基線的圖譜，為現在和未來的治療機會都會提供根本的信息和幫忙。”這已經不是未來的趨勢，現在就是這樣。而另一方面，高效和充分利用寶貴的樣本資源也是提倡全面檢測的重要原因。“目前而言，血液來源的ctDNA的臨床腫瘤檢測還并不十分穩定，在臨床上我們還是推薦組織檢測為主，是金標準。但是患者組織樣本是消耗性的資源，如果只做了幾個基因檢測就消耗了所有的樣本，對患者的傷害最后很可能是致命性，非常可惜，因為很可能失去了再次尋找其他治療機會的任何可能性了。我們遇到不少這樣的患者例子。”
就精準醫療發展趨勢的必然性，FDA發出的兩個信號
信號一：審批提速決定精準醫療發展趨勢
據FDA官網2018年3月1日提供的最新公布結果顯示，FDA在2018年前兩個月陸續批準了4款新藥。2017年是美國藥物批準的大年，FDA批準了46種新藥以及兩款CAR－T療法和一款基因療法，獲批新藥數量是2016年的近兩倍。
在精準醫療領域，王凱博士表示，此次大panel的獲批把檢測范圍從一個或數個基因直接擴展到上百個基因的平臺，可見FDA的發展趨勢開始更加注重時效性。F1CDx的審批就是按照突破性產品的特殊路徑在美國來優先審批通過。
1、制度審核全面加速
關于FDA審批制度，在2016年年底生效的“21世紀治愈法案”中的主要目標之一，就是進一步改革藥品監管流程，尤其是縮短那些治療亟需藥品的審批；此外，現任美國總統特朗普也要求FDA加快新藥的審批速度。
據《2014年世界癌癥報告》預計，全球癌癥病例預計癌癥新增病例在2025年將增至1900萬，到2035年將達2400萬。據IMS數據顯示，2013年抗腫瘤藥物從申請專利到獲批的平均時間為10．25年，而2015年則下降至9．5年。
腫瘤是機體在各種致癌因素作用下，局部的組織細胞在基因水平上失去對其生長的控制增生所形成的新生物。全球癌癥病發率逐步攀升，由于腫瘤具有顯著的個體差異性，傳統醫療方式在腫瘤治療上具有巨大局限性，此時精準醫療在用藥的安全性和有效性上將會起到尤為重要的作用。
FDA局長Scott Gottlieb說：“通過利用兩項旨在加速獲得新技術的政策，我們已經能夠讓患者更快地獲得突破性的診斷，從而幫助醫生制定癌癥治療方案，以改善醫療結果，并有可能降低醫療費用。”FDA的突破性設備計劃和與CMS的并行審查允許贊助商在FDA收到產品申請的6個月內獲得批準。
2、精準醫療的必然性
除了通過審批的時效性，更重要的是找到最佳治療方案，北京協和醫院教授、世界衛生組織遺傳病社區控制合作中心主任黃尚志教授介紹，一個病患表現出來的癥狀成為表現型。而通過基因檢測可以篩查出基因型上的缺陷，但最終呈現出來的表現型是基因和后天環境共同作用的結果，因此可以通過精準醫療對已發現的病患做基因檢測找到致病基因。
針對此次FDA的兩次審批，王凱博士認為這一決定具有歷史性突破意義，也代表了FDA對癌癥精準醫療的支持態度，也毋庸置疑會對精準醫療的臨床應用起到巨大的推動作用。目前，常規針對癌癥的基因檢測只針對常見幾種癌癥一個或者幾個關鍵基因和特點突變位點的檢測，相比之下，適用于任何腫瘤類型的F1CDx和MSK－IMPACT可一次性了解幾百個基因的全面信息，并能夠檢測到罕見的突變以及其他關鍵的基因變異，為更廣泛的患者提供挽救生命的幫助機會。
也就是說，這種檢測將成為未來腫瘤精準治療的一個重要組成部分，可全面地鑒定治療中可靶向的基因并了解癌癥進展，這也進一步證實了他“精準醫療相對應的基因檢測范圍一定是全面的大panel”的觀點。
3、精準醫療下加速審評是必然趨勢
雖然過半的新藥是基于臨床替代終點指標批準的（加速審評），但對于新藥審批的加速，業界一直存在爭議，其中爭議的核心主要圍繞對新藥安全性和質量的把控。
耶魯大學醫學院的研究人員Joseph Ross教授在調查中發現，通過FDA加速審批通道獲批上市的新藥發生不良事件的概率更高，這些新藥通常以替代指標為主要終點，比如2017年，FDA官網針對部分藥物也發出了安全警報進行召回。
對此，王凱博士則認為，因為藥物的臨床運用特點決定了其必須具備一定的人群基數和數據統計，但審批天然就在這一方面起到了限制作用，由此也可能會限制了新藥研發的進一步發展，也剝奪了治病救人的可能。患者當然不能成為犧牲品，但是在治療方式極度有限的晚期患者身上，也的確需要去嘗試運用一些方法，并用科學的統計把經驗收集整理為后人所用，這會成為一個正向的，不斷加強的循環。所以，一味地嚴格控制拖慢臨床嘗試的流程，或者一味地盲目去推薦患者并不需要的“新”的治療手段，都對患者和整個癌癥治療事業帶來傷害。
“只要新藥可以被臨床證明有用，FDA已經不再會在技術層面過分的糾結細節和患者數量統計，時效性于FDA而言，極有可能成為其發展的必然趨勢。”
信號二：精準醫療發展趨勢決定了審批的平臺化
針對單基因或小panel的檢測，FDA常用的方式是多次大樣本隨機雙盲對照臨床實驗，這樣的實驗其實就是在不斷地糾錯中誕生的，其前提是基于一定規模的樣本量。
但不管是MSK還是F1CDx，針對上百個基因的檢測，將面臨一部分基因突變的患者比率只有1－2％左右的局面。也就是要收集1萬個患者，只能有不到200個陽性的樣本來用于統計和匯總，但如果按照傳統的審批標準，這不僅限制了審批的速度，一定程度上幾乎無法實現審批。
“因此，如果將幾百個基因加在一起去驗證就注定了要打破傳統的單基因審批邏輯，審批過程將更加偏向平臺化，這也是此次審批的最大轉變。”
王凱博士認為，審批平臺化意味著FDA未來審批的重點參考值將包括去審核一個檢測平臺的準確率、穩定性比率、如何避免污染、人員資質等可量化的關鍵要素，而非過分糾結技術原理、研發過程等方面細節，以及針對個別基因或者個別突變位點的陽性患者數量比例等。
因此，“FDA審核‘寬松’并非指其放棄了審核的流程性跟嚴謹性，而是指針對精準醫療技術和產品的特點，轉換升級審核思路為平臺化審核。”
聚焦國內的精準醫療行業
1、FDA在新技術領域的監管思路一直處于全球市場的領先行列，但王凱博士表示，我國是精準醫療出美國以外發展最快的地區，很可能在臨床應用等領域后來居上。
目前我國基因檢測市場因患病人群基數天然大于美國等該領域的發達國家，具有極大潛力。
在現行的政策影響下，FDA已經開始為急需的藥物上市審批開辟了各式綠色通道，使創新藥更加可及；而從2015年開始，CFDA便開始進行了一系列卓有成效的改革。
2、“國內的基因檢測市場中，大panel基因檢測產品正在成長，醫生、審批體制、產業內企業等多方合力，各司其職共同發展來推動行業進步。”
盡管如此，國內臨床癌癥基因檢測領域的整體環境還未形成氣候，精準醫療領域內還未形成正向循環，以至于行業內企業發展仍然面臨障礙。究其主要原因，王凱博士認為，我國在該領域內本身起步較晚，醫療體制，醫患定位，經濟發展，國際交流習慣等都不一樣。期待多方從完善自身開始，同時進行協力合作，從而推動整個行業的快速進步，讓廣大患者盡早獲益。
首先，領域內的臨床和病理醫生是推動力。王凱博士透露，國內越來越多的醫生已經逐步接受跨瘤種的大panel產品的基因檢測，通過國際平臺包括大型會議，醫生可以針對前沿的學術、技術、臨床應用等方面不斷進行交流碰撞，同時將前沿理念向國內醫務人員和醫院來溝通和傳遞。目前美國的主要癌癥醫院都已經具備了多基因的NGS檢測平臺。
其次，在行業監管者層面，通過參考國外的實踐經驗、不斷嘗試實用性的新策略，可以看出近幾年政府機構正在快速提升審批的流程。作為行業監管者，一定會影響著行業走向，國內監管機構經常鼓勵和結合多方溝通意見，努力為醫院、醫生、企業營造適當寬松的政策環境。
最后，從產業內企業層面，扎實產品、平臺質量、放眼未來也許比短期的商業利益更為關鍵。企業只有提供優質的服務，才能在醫生、監管機制間建立信任，從而形成健康的協同發展關系，而最后行業的成熟和健康也會自然帶動每個企業的發展和進步。
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