期刊 | CDSS“提醒”“卡控”可有效減少非必要檢查
導讀
CDSS干預主要是預警特定時間內的重復檢查，通過規則庫提示合適的檢查時間或醫生在安排檢查前必須確定的適宜標準，這些干預措施支持醫生在檢查的第一步就做出合適的決策。
11月26日，國家衛生健康委醫政醫管局發布《醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法（征求意見稿）》擬規定，醫療機構及其醫務人員應當在不影響疾病診療的前提下，對標有全國或本機構所在地區互認標識的檢查檢驗結果予以互認。
醫院檢查結果關聯著醫生的臨床決策，包括入院、藥物處方、出院以及監測和管理絕大多數疾病，對患者的護理有重要影響。然而，研究表明，將近20％的檢查是過度、重復的，且存在45％的檢查未被充分利用的情況。 不適當的檢查會增加假陽性結果和醫療錯誤的風險，過度檢查會導致患者身心不適，檢查未充分利用還可能致使病情延誤或漏診，而信息技術為以上問題提供了解決方案。今年1月，發表在《BMC Medical Informatics and Decision Making》的一項研究中，將CDSS（臨床決策支持系統）作為一種干預手段，以是否改善醫療人員進行恰當檢查為主要研究目的，對CDSS干預的影響和特征進行系統評價。結果顯示，CDSS通過取消不必要的檢查和加強循證實踐，使醫院合理檢查項目增加。
此項研究開發了使用關鍵詞、MeSH術語和主要的主題詞的一種檢索策略，通過查詢四個數據庫來識別文獻中已發表的論文。基于這個方法，文獻檢索共發現2784項論文記錄，以及通過雪球搜索確定的另外2篇。經過去重、資格篩選以及全文審查后，最終納入16篇符合CDSS評估標準的論文。 同時，研究設計了一個表格，用于從納入論文中提取以下數據：研究設計、樣本量、干預描述和結果。其中，結果是指評估實驗室檢查、醫生和患者與CDSS相關的分類效果。
此外，本次研究使用了美國心肺和血液研究所 （NIH） 的儀器作為質量評估工具，大多數納入的研究（n ＝ 11， 68．7％）評估為中等質量，其余為良好質量。
01—4種CDSS干預形式規避過度、重復的實驗室檢查
CDSS的應用旨在為醫生提供決策支持，幫助鑒別診斷和輸入合理的醫囑，并在洞察到患者數據中的病情變化時實時提醒醫務人員。在多項干預研究中，獨立考慮CDSS的干預效果，CDSS的質量和特征使用了源自Goldzweig等人的清單進行評估，該清單由CDSS設計、數據輸入源和實現特點三個方面組成。
CDSS質量評估清單
根據CDSS質量評估清單顯示，CDSS干預分為以下幾種形式：
形式“A”：干預只提供提醒；
形式“B”：干預針對個別患者提供了適當的信息或指南，通常彈出窗口警報，但都不阻礙臨床醫生下達醫囑；
形式“C”：干預一般與形式B相似，但要求臨床醫生輸入文本說明為什么要無視系統建議，即“弱卡控”；
形式“D”：實施“強卡控”干預，阻止臨床醫生下令進行與CDSS判定的不適當的相反檢查。
結合上述4種干預形式不難發現，CDSS干預主要是預警特定時間內的重復檢查，通過規則庫提示合適的檢查時間或醫生在安排檢查前必須確定的適宜標準，這些干預措施支持醫生在檢查的第一步就做出合適的決策。
納入評價的16項研究中，CDSS與CPOE集成占比為93．7％，在護理點提供實時反饋的占比為93．7％，無需任何操作方案建議占比為100％，43．7％的研究的CDSS干預分類屬于C類。
02—
CDSS 有效提升醫生指南依從性
納入的研究調查了實驗室檢查、醫生和患者相關的結果。綜合來看，CDSS干預對所有結果均顯示出積極影響。
CDSS干預對實驗室檢查、醫生、患者三方結果的影響
實驗室檢查相關結果：納入的16項研究都調查了CDSS對實驗室檢查比例的影響，從這些研究中，檢查報告減少的比例從21％到55％不等，整體影響呈積極性。
由Boon－Falleur等人展開的研究中，將CDSS應用于肝移植單元的患者分類（移植前評估、移植后評估和移植監控）。作者認為引入該系統后，醫生在患者入院時被要求回答一些精確的問題，致使患者在移植前被安排了精準的診斷檢查，因而系統增加了移植前評估患者的實驗室使用，從而使移植患者總體的檢查資源消耗減少。
在Eaton等人的研究中，CDSS進行了多方面的干預，結果表明對葉酸檢查的比率沒有影響，但丙型肝炎病毒檢查的比率降低了43％；Rudolf等人的研究表明，雖然每天重復的實驗室檢查減少了，但總檢查量不變，他們表示，日常檢查只占總檢查的一小部分，醫生可能不會減少整體檢查，而是將檢查轉移到更需要的患者或病情上。此外，還有一半納入的研究表明，CDSS對降低檢查成本有積極作用。
醫生相關結果：3項研究報告了CDSS對提升醫生指南依從性的積極影響。依從率是根據CDSS提供建議后取消檢查申請的比例來衡量的。例如，Bates等人的研究顯示，69％的實驗室檢查在CDSS提供警報后被取消，只有27％的過度檢查被執行。在Nies等人的研究中顯示，CDSS警報的依從率為24％。
患者相關結果：5項研究報告了與患者相關的結果，說明極少發生臨床因遵循CDSS警報而取消過度檢查導致臨床信息丟失的情況，也無并發癥的發生。而Bridges等人的研究表明，重復檢查患者的死亡率高于沒有重復檢查的患者，且這類患者出院后的心情更低落，這表明過度檢查反而會使患者病情加重。
本綜述的結果表明，CDSS 通過減少過度檢查和加強醫院循證實踐來增加合理的檢查，在某些情況下具有提高實驗室檢查利用率的能力，在節約醫療成本上也有一定的潛力。
文章最后指出，考慮到大多數CDSS研究是使用準實驗設計進行的，缺乏證據表明CDSS在建議取消檢查時是否會導致潛在的負面影響，尤其是對患者的傷害，因此迫切需要采用更穩健的研究設計（如隨機對照試驗）。
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