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1月11日,國家醫保局正式對外發布《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(以下簡稱《零售藥店管理辦法》)和《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(以下簡稱《醫療機構管理辦法》),“兩定辦法”均將于2021年2月1日起施行。

此次,“兩定辦法”明確了醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點的有關條件。醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點需要滿足幾個基本條件,包括機構運行時間不得少于3個月,具備一定的經營許可資質和提供服務的人員,國家醫保局表示,這是醫療機構、零售藥店能夠正常為參保人提供服務的基本條件。

簡化申請條件 優化評估流程

新的“兩定辦法”對醫療機構、零售藥店納入醫保定點范圍的申請條件進行了簡化,進一步優化了評估流程,最大限度支持符合條件的醫療機構和零售藥店納入醫保定點范圍,推動擴大醫保定點范圍,為群眾提供更加適宜優質的醫療和藥品服務。

最重要的莫過于建立了定點機構納入的“3+3”時限,即 明確醫療機構、零售藥店正式運營3個月后即可申請定點,醫保經辦機構的評估完成時限不得超過3個月,顯著提升了醫療機構、零售藥店納入醫保定點的效率。
在《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》中還明確了可以納入醫保定點的機構范圍,從而使得定點申請更加具體。除此之外,在申請條件上還從加強醫保管理出發,重點提出了涉及醫保工作的幾個方面:一是醫保管理制度要求,包括配備相應醫保管理人員等。二是醫保有關財務制度要求。真實記錄醫保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況。三是完善統計信息管理,按要求報送醫保結算有關信息及數據等。四是與醫保信息系統有效對接,為參保人提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼。五是嚴格執行醫保藥品、耗材、醫療服務項目等目錄,控制患者自費比例,提高醫保基金使用效率等。

互聯網醫院如何納入定點管理?

值得關注的是,互聯網醫院如何納入定點管理?國家醫保局解讀時指出,目前,互聯網醫院主要有實體醫療機構自行搭建信息平臺,實體醫療機構與第三方機構合作搭建信息平臺等多種形式。互聯網醫院均要依托實體醫療機構申請執業許可。因此,“兩定辦法”規定,互聯網醫院可以與其依托的實體定點醫療機構簽訂協議并報統籌地區醫保經辦機構備案后,其提供服務產生符合規定的相關費用由統籌地區醫保經辦機構與定點醫療機構結算。

處方流轉不等同于網售處方藥

此外,關于“定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品”是否意味著醫保允許和支持網售處方藥?國家醫保局指出,新冠疫情期間,為方便非新冠肺炎慢性病患者復診取藥,各地醫保局積極支持“互聯網+”醫療服務,一些地方醫保部門也探索由互聯網醫院開具處方,處方流轉到慢特病定點零售藥店,患者在零售藥店取藥的模式。
2020年10月醫保局印發的《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》(醫保發〔2020〕45號)提出,處方流轉到同一個統籌地區的定點零售藥店,參保人在定點零售藥店購藥,并探索在有條件的統籌地區依托全國統一的醫保信息平臺,實現處方的跨統籌地區流轉。各地可直接部署使用醫保信息平臺業務中臺、處方流轉中心等相關功能模塊,實現互聯網醫院處方流轉到統籌地區內定點零售藥店,為跨統籌區取藥提供了方便,實現“信息和處方多跑路,患者少跑腿”。
      但是,國家醫保局談到,處方流轉與網售處方藥并不能等同,目前辦法中規范的是符合規定的處方可以流轉到實體藥店取藥或由實體藥店配送的模式,而網售處方藥的有關政策則需要有關主管部門研究明確。