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重疾險(xiǎn)修訂，保障范圍擴(kuò)展

近日，相關(guān)監(jiān)管方對(duì)2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》進(jìn)行了修訂。

本次修訂主要有以下幾個(gè)變化：一是優(yōu)化疾病分類(lèi)，建立起重大疾病分級(jí)體系；二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍；三是擴(kuò)展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。對(duì)消費(fèi)者來(lái)講，修訂后的重疾定義保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展，賠付條件更為清晰合理，引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威，描述更加規(guī)范統(tǒng)一。

作為消費(fèi)者，我們可以切身感受到的變化一是保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開(kāi)胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開(kāi)心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益；三是引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明。

當(dāng)然，也有部分以往的重疾被剔除保障范圍，或者減小了賠付比例。其中就有大家之前經(jīng)常討論到的甲狀腺癌，由修訂前100％的賠付比例調(diào)整為20％，而原位癌和交界性腫瘤這兩種輕型疾病則從重疾險(xiǎn)的保障范圍中完全剔除。

（重疾險(xiǎn)修訂前后部分病種賠付對(duì)比）

長(zhǎng)期以來(lái)，重疾險(xiǎn)都是健康險(xiǎn)的大頭。據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，2019年重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入為4107億元，占到了健康險(xiǎn)保費(fèi)收入的58％。

為何重疾險(xiǎn)占據(jù)了健康險(xiǎn)的大部分體量呢？存在的問(wèn)題是什么？

在湯子歐看來(lái)，重疾險(xiǎn)是健康險(xiǎn)五大細(xì)分險(xiǎn)種中經(jīng)營(yíng)難度最低的，從產(chǎn)品的設(shè)計(jì)到精算再到賠付等環(huán)節(jié)，重疾險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)難度都相對(duì)較為容易。在風(fēng)控的角度，重疾險(xiǎn)的保障只是一種是或否的狀態(tài)，發(fā)生了就賠，沒(méi)發(fā)生就不賠，是一種類(lèi)壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式。

“簡(jiǎn)單粗暴”，張曉耀用這4個(gè)字來(lái)回答了這個(gè)問(wèn)題，他進(jìn)一步舉了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的例子。“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)就是很簡(jiǎn)單粗暴的，它一上來(lái)就先給你設(shè)個(gè)1～2萬(wàn)的免賠額，只要住院花銷(xiāo)在1～2萬(wàn)之內(nèi)，都是不報(bào)銷(xiāo)的。在所謂“百萬(wàn)”的保障上，實(shí)際以用戶(hù)住院花費(fèi)的上限為準(zhǔn)，而并不是說(shuō)生了大病就賠付100萬(wàn)。目前百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)更側(cè)重的是獲客，更多的和公立醫(yī)院、醫(yī)保綁定在一起。百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)之所以這么設(shè)計(jì)，也是因?yàn)槿狈�精�?xì)化的管理和控費(fèi)能力。”

在明德精算咨詢(xún)公司合伙人蔣冠軍看來(lái)，重疾險(xiǎn)存在著險(xiǎn)種單一、產(chǎn)品同質(zhì)化、運(yùn)營(yíng)能力不足等問(wèn)題。“重疾險(xiǎn)唯一跟醫(yī)療行業(yè)發(fā)生關(guān)聯(lián)的就是拿診斷證明，拿了診斷證明之后，你定額的賠錢(qián)就完了。”蔣冠軍說(shuō)，在健康險(xiǎn)的幾大細(xì)分險(xiǎn)種中，醫(yī)療險(xiǎn)未來(lái)會(huì)迎來(lái)很大的發(fā)展空間。

醫(yī)療險(xiǎn)待爆發(fā)，數(shù)據(jù)是最大瓶頸

在近年來(lái)的多份政策文件中，都出現(xiàn)了“保險(xiǎn)回歸保障本源”的表述。而在當(dāng)前的保障格局里，醫(yī)療險(xiǎn)能夠填補(bǔ)醫(yī)保與重疾之間的保障空白，是市場(chǎng)和政策都共同期待和努力的方向。

隨著人口老齡化，醫(yī)療健康支出增加，患者醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)部分不斷上漲，醫(yī)療費(fèi)用支出壓力加大。而目前健康險(xiǎn)市場(chǎng)主流產(chǎn)品基本以重疾保險(xiǎn)為主，大部分人保障并未達(dá)到重疾程度。因此，在醫(yī)保之上，重疾之下，保障出現(xiàn)了斷層和空白的情況，醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展空間可想而知。近年來(lái)，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”正是切中了這一空白，憑借此優(yōu)勢(shì)，深受市場(chǎng)歡迎，從中我們也可看出市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療保障的真實(shí)需求。

但是，就目前行業(yè)里存在的問(wèn)題來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)卻是一塊啃不動(dòng)的大蛋糕。現(xiàn)在核心的醫(yī)療數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)還掌握在相應(yīng)的監(jiān)管方手中，處于高度監(jiān)管中，醫(yī)療險(xiǎn)如果沒(méi)有這些數(shù)據(jù)，很難去做產(chǎn)品的精算和風(fēng)控。

醫(yī)療險(xiǎn)有三大風(fēng)控技術(shù)門(mén)類(lèi)：健康促進(jìn)（不進(jìn)入慢病）、慢病管理（不惡化）、管理式醫(yī)療（管理醫(yī)療服務(wù)）。這三類(lèi)涉及到幾百個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)難度可想而知。在湯子歐看來(lái)，醫(yī)療險(xiǎn)的承保難度非常巨大，中國(guó)現(xiàn)在幾乎沒(méi)有任何商保公司有足夠的風(fēng)控能力。

能力的不足，就自然帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)的增加。據(jù)本文采訪的多位行業(yè)人士透露，絕大多數(shù)商保公司在醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)部分都是虧損的，而經(jīng)營(yíng)的主要原因是為了先占有市場(chǎng)，和醫(yī)保搞好合作關(guān)系。有朝一日醫(yī)療數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)給商保公司后，那么它們將能夠快速盈利。

在醫(yī)療數(shù)據(jù)部分，據(jù)張曉耀介紹，之前曾嘗試通過(guò)直連醫(yī)院和第三方平臺(tái)采集的數(shù)據(jù)來(lái)支持精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，但在實(shí)際落地中，除了搭建數(shù)據(jù)通道的成本比較高以外，還存在各醫(yī)院和平臺(tái)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的不一致的問(wèn)題，這就要求投入更多的人力對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、清洗、標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致成本激增。“花了大代價(jià)取回來(lái)的數(shù)據(jù)并不能很好的支持精細(xì)化運(yùn)營(yíng)和管理”。