準入、支付、診療多個壁壘，中國罕見病診療的困境難解？
中國有多少罕見病患者？實際上這個問題目前還沒有一個準確的答案，因為在我國現如今還沒有關于罕見病的定義。目前國內沒有建立罕見病注冊登記系統，缺乏罕見病流行病學調查，因此不能得知罕見病某個病種的患病人數和患病率，無法得出中國罕見病的界定標準。
但可以確定的是，在我國的人口基數之上，罕見病人群并不罕見。但罕見病群體依然是容易且一直處于被忽視的狀態。
在就診過程中，由于醫務人員缺乏相關知識和訓練，醫院也缺乏相應的診療體系。中國的罕見病患者確診的時間往往比美國晚五年。
在患者有幸確診后，目前90％的罕見病沒有有效的診療方法。在我國，根據《2019中國罕見病藥物可及性報告》，我國第一批罕見病目錄所含的疾病中，有21種疾病面臨“境外有藥、境內無藥”的困境。
而在藥物可及性上，我國罕見病藥物相對短缺且主要依賴進口，進口藥物價格昂貴，且大部分藥物沒有被醫療保障體系覆蓋，大部分患者無力承擔。
罕見病患者遇到的難題，每一處的答案都是無解。
這也告訴我們，要解決罕見病人診療難題，不止是一個科學問題，而且更是一個經濟學問題、公共治理問題、社會文明問題。
從產業維度上看，尋求罕見病解決之道，最好的商業就是最大的公益。如何打破市場失靈，激勵制藥企業生產罕見病藥物，同時還可以獲利并可持續發展，讓患者可以負擔罕見病治療成為難題。
2019年9月20－9月22日，第八屆中國罕見病高峰論壇（以下簡稱論壇）在深圳召開，該論壇是迄今國內罕見病領域最大規模的綜合性論壇，由上海四葉草罕見病家庭關愛中心（簡稱“罕見病發展中心”或“CORD”）主辦，深圳醫學會支持。來自國內外罕見病領域的專家學者、臨床醫生、政府部門、罕見病組織、患者家庭、醫藥企業等將齊聚一堂，開展深入交流并尋求更多合作，旨在通過各方觀點的碰撞，加強行業間交流協作和倡導政策落地，積極推進中國罕見病事業發展。論壇期間，動脈網記者也來到深圳參加并記錄了這一年一度的罕見病研究盛會，并總結了2019年罕見病高峰論壇的核心進展，主要為：
審批：國內罕見病藥物上市正在逐步與國外做到“零時差”
市場準入：“三無狀態”被打破，但患者離用仍面對“玻璃門”
支付：如何構造罕見病多元支付體系
診斷：患者與醫生缺失
確診與治療：多學科綜合診療模式成為患者新希望
審批：國內罕見病藥物上市正在逐步與國外做到“零時差”
中國對罕見病的關注起步較晚，此前，談及罕見病一個困境是“境外有藥，境內無藥”。國家衛鍵委、科技部等五部聯合發布的《第一批罕見病目錄》中包括了121種罕見病，全球共有162種藥物被批準用于這121種疾病，但只有83種在中國上市，上市的83種藥物，僅有55種真正針對這121種疾病的適應證。
隨著國家藥品監督管理局藥品審評中心為罕見病藥物審批打開多個“綠色通道”，“境外有藥，境內無藥”這一困境得到大大緩解。
2018年有10種罕見病的共計13種藥物通過優先審評審批成功申請上市。有12種罕見病的20種藥物納入2018國家藥品監督管理總局藥品審評中心發布的《臨床急需境外新藥名單（第一批）》中。2019年，又有14種罕見病藥物納入《臨床急需境外新藥名單（第二批）》中。
在第八屆罕見病高峰論壇現場，來自國家生物醫藥審評中心的高晨燕部長完整詳解了CDE如何鼓勵罕見病藥物研發。
首先是在審評上，在境外已經上市的產品，如果不存在人種差異的，可以用境外的臨床試驗數據直接申請藥品的注冊。
第二是優先審評審批，從2016年新的優先審評政策實施以來，納入到優先審評的藥物一共有909個產品，其中罕見病藥物一共有121個產品。
第三條途徑是附條件批準上市，“對于嚴重危及生命且尚無有效治療手段的罕見病藥物可以附條件批準上市，但對于藥物的要求是其臨床市場已有數據顯示療效并能夠預測臨床價值。同時，附條件批準后，申請人需盡快完成國家藥品審評機構要求的臨床試驗。其中境外已批準上市的罕見病治療藥品可附條件批準上市。”
高晨燕部長表示：“在我們藥審中心，對于臨床急需的、境外已經上市產品的申請溝通交流會屬于I類會議。藥物進到藥審中心后審批非常快，只要是臨床急需用藥名單中列出的產品，我們會做出特殊標記，進入特殊通道后，罕見病用藥需要在3個月內完成技術審評。”
前三年我們討論中國新產品上市的速度，經常會引用阿斯利康治療肺癌的藥物TAGRISSO（泰瑞莎），這款藥物當時創造了審批記錄，整個上市的審批流程沒有超過7個月。而今年這個記錄是被罕見病藥物打破的，治療脊髓性肌萎縮的藥物Spinraza在中國的上市審批流程只有173天，距離美國的首次審批只有2年。
我們可以預見未來的3年中有30多個罕見病藥物要在中國上市，上市的時間會越來越短。
值得一提的是，在第八屆罕見病高峰論壇現場，高晨燕部長還透露了關于基因療法審評審批的相關進展。
高晨燕部長表示：“今年國家藥監局決定開展藥品、醫療器械、化妝品監管科學研究，啟動實施中國藥品監管科學行動計劃，并確定首批九個重點研究項目，在課題中所列第一項就是細胞和基因治療產品監管。這個項目由我牽頭實施，我們的目標包括基因治療在內的產品在中國的研發和注冊，我們正在探索新的路徑加快這些產品的上市。”
對于罕見病藥物的審評，綠色通道的開啟讓多種藥物可以快速進入市場，但隨著而來也有一系列挑戰。
首先是在臨床試驗上，由于罕見病人群較少，病人集中度低，確診率較低，如何完成臨床試驗成為挑戰。
近期，真實世界研究成為熱門話題。在2019年5月發布的《真實世界證據支持藥物研發的基本考慮（征求意見稿）》中也指出罕見病治療藥物是真實世界證據支持藥物研發和監管決策的幾種情形之一。
但是真實世界研究需要多源采集數據和高密粒度的數據結構化處理，而罕見病患者人群較少，數據如何支撐真實世界研究也需要各方持續探索。
艾昆緯IQVIA中國管理咨詢總監李楊陽認為，注冊審批的加快一方面是一件好事兒，但同時對后續的罕見病藥物的上市也是一把雙刃劍。越快上市意味著相應的臨床數據將會越精簡。我們有條件的批準，并直接引用國外臨床數據，越來越多的罕見病藥物在國內Ⅱ期臨床就上市了，沒有大量的樣本的數據。在上市時間越來越快的情況下，證據反而是越來越簡單的，這對于后續的醫保準入、價格制定、業務準入來說會有一個很大的挑戰，支付方會認為在做評估的時候不確定性增加了，包括臨床價值的不確定性、對預算影響的不確定性、患者獲利的不確定性。
市場準入：“三無狀態”被打破，患者用藥仍面對“玻璃門”
在罕見病診療中有多個癥結，而最重要的兩端，在上海四葉草罕見病家庭關愛中心（CODR）創始人黃如方主任看來就是審批和支付。
“能夠把這兩者打通，那么罕見病整個診療閉環就有可能跑起來。”
中國罕見病此前是“無官方定義，無專項政策支持，無醫保報銷”的“三無狀態。而政策的破冰正在消除中國罕見病“三無”狀態。
2018年五部委聯合制定發布了《第一批罕見病目錄》。在醫保支付上，在《中國罕見病藥物可及性報告2019》中的數據顯示，在我國明確注冊罕見病適應癥的藥物僅有55種，涉及31種罕見病。在55種藥物中，有29種被納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄，涉及18種罕見病。
罕見病藥物進醫保較難的癥結在于高定價，由于用藥人群較小，為了鼓勵研發，罕見病藥物在國外由于有商業保險支撐或政策支持，藥企可以采用較高定價。但在我國醫療支付體系中，患者自費比例較高，達到30％，《中國衛生統計年鑒》中公布的人均醫療保健支出是1685元，和大部分罕見病藥物價格存在巨大落差。
除了醫保準入外，罕見病藥物“業務準入”仍有許多困擾，藥物可及性的“最后一公里”仍面臨諸多挑戰。
醫院的采購限制、醫生處方限制、門診報銷的限制、分級診療執行緩慢等帶來的阻礙以及斷藥危機都讓有的藥物即使進入醫保，罕見病患者藥物可及性依然較差。
以采購限制為例，由于罕見病藥物價格較高，醫院出于藥占比和醫保控費角度考慮，往往不愿意采購罕見病藥物。這也就導致了罕見病藥物在進了醫保后，卻仍進不了醫院。
華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊博士將這一障礙形容為“玻璃門”。
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