醫保局動刀：成立一年半，推出24項重磅政策，創新6大領域
今天是國家醫保局成立的第552天。
在誕生之初，國家醫保局就承擔著“三醫聯動”的使命，背負了醫保控費、基金監管、信息化建設等諸多期望，體現了黨中央國務院深化醫療改革的決心。時間過去了一年半，國家醫保局交出了一份怎樣的成績單？
據官網數據，截至2018年末，基本醫療保險參保人數占全國總人口的95％以上，國家醫保局管理著超過2萬億人民幣的醫保基金。作為醫療最重要的支付方，國家醫保局的一舉一動都將給行業帶來深遠的影響。
從醫保目錄的大調整，到藥品的集中采購；從醫保信息化和標準化的建設，到互聯網醫療支付形式的推出；從異地就醫的打通，到醫保基金的控費。國家醫保局的成績不可謂不亮眼。
過去的這552天，國家醫保局共推出了24項重磅政策，有122次實際動態，創新了6大領域。如果醫療是塊頑疾，國家醫保局就像是一個主治醫生，已開始動刀。
2018年3月國務院開啟機構大改革，國家醫保局和其它24個部門一樣，是一個新組建的部門。其它的部門都相繼掛牌，而國家醫保局直到5月31日，才最后一個掛牌。
這像是某種隱喻：
我們要去往的地方，路途遙遠，不能放棄，更不能操之過急。
01 初心
2018年年初，國務院發布《深化黨和國家機構改革方案》，國家醫保局作為首個國家層面的獨立醫療保障機構進入公眾視野，與新組建的國家衛生健康委員會一起，承擔起外界對醫保、醫療、醫藥三醫聯動的期待。
醫改已進入到深水區，不發揮強力的改革措施，就很難往前突破。
在過去的體制里，以往這一塊的管理是分散在四個部門的手里。城鎮職工、城鎮居民的醫保由人社部管理，新農合由衛計委管理，醫療救助由民政部管理，而醫療服務和藥品價格管理在發改委。要真正統籌管理，就必須將這些職能整合，成立新的管理部門。這種整合，不僅可以使醫保基金得到充分的管理和調控，還可以超級買方的身份去做降低藥價、信息標準化建設、推動行業變革等一系列事情。
集中了權力，才能真正去辦大事。
5月31日，國家醫療保障局正式掛牌，一局三副的領導班子也搭建完成。原財政部副部長胡靜林擔任首任局長，其它三位副局長是施子海、陳金甫、李滔。領導班子里的每個人都可謂大有來頭。
局長胡靜林是經濟學博士，著（譯）有《國有企業改革和途徑》、《人力資本和企業制度創新》、《金融資產評估》、《美國聯邦政府預算》等多部論著，在財政部副部長的崗位上分管辦公廳、農業司、金融司等。
施子海是北京師范大學畢業，獲得過經濟學碩士學位；陳金甫的專業背景也是經濟學；李滔是醫學博士。
國家醫保局被定位為醫療服務的主要購買者，便于更好的發揮其對醫療服務體系的發展與衛生資源的配置的決定性作用，下設“六司一辦”。
隨著國家醫保局的正式掛牌辦公，改革的利劍已出鞘。
02出手
2018年7月，《我不是藥神》熱播，片子里講述的許多問題反應了大眾的心聲，一上映，豆瓣上直接開出了9分的評分。
針對民眾反映強烈的問題，國家醫保局出手了。同月，國家醫保局的官網上掛出了成立以來的第一個重磅政策，《關于開展抗癌藥省級專項集中采購工作的通知》。
出臺這個政策的邏輯是，國家醫保局手握約2萬億人民幣的醫保基金，在巨大的議價能力面前，通過集中采購和降稅的手段，自然就將藥品終端的價格降了下來。
以此作為開場，國家醫保局頻頻出手。
據動脈網統計，在一年半的時間里，國家醫保局共發布了24項重磅政策，涉及到醫保信息標準化建設、互聯網醫療、基層醫療、醫保基金監管等諸多領域。
國家醫保局成立以來出臺的政策
資料來源：國家醫保局官網
從這個表格中，我們可看出，國家醫保局的工作主要圍繞醫保基金管理、醫保目錄調整和藥品價格這三方面展開。
這三面又可具體拆分為：打擊騙保套保，《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》公開征求意見；再次啟動醫保目錄調整，建立醫保目錄動態調整機制；啟動疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作；推進異地就醫，合并生育保險和職工基本醫療保險、醫保扶貧等；開展“4＋7”帶量采購試點，并啟動第三次抗癌藥品醫保準入談判等。
每一次政策的出臺，都像重磅炸彈一樣，在行業里引起了巨大的反響。
醫療產業鏈上的各企業，有的開始居安思危，有的緊急剎車，有的如魚得水，總之，一切都指向了變革。
03變革
從國家醫保局推出的政策中，我們選出政策影響最深刻的6大領域做出分析，它們分別是醫保基金監管、醫保目錄調整、藥品集中采購、醫保信息化和信息標準化、互聯網醫療、DRGs。
1．醫保基金監管
防范基金風險，發揮基金效能，是醫保工作的重要職責，加強醫保基金監管更是一項需要全社會共同參與的持久戰。
2018年9月起，國家醫保局聯合衛健委等6部門在全國范圍內開展“打擊欺詐騙保專項行動”，這是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。隨后央視曝光“沈陽騙保案”，國家醫保局就在各地自查的基礎上迅速開展了自查的“回頭看”，并公布全國打擊欺詐騙保舉報電話。
2018年11月底，國家醫保局發布了《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》，要求各級醫保管理部門在定點申請、協議履行、費用審核、評估考核等各環節中要嚴格把關、加強監管，對違反協議約定騙取醫保基金的行為保持高壓、重拳出擊。
隨后的12月份國家醫保局又出臺了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，進一步強化打擊騙保工作。對經舉辦查實的舉報人，可給予10萬元以內的直接獎勵。
2019年2月份，又發布了《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》。
經過種種努力，目前基本在全國范圍內形成了打擊欺詐騙保的高壓態勢，并由此形成落實責任，暢通舉報投訴渠道，發現問題從嚴、從重、從快處理等一系列工作機制。
在醫保基金監管上，國家醫保局交出的成績單是：截至2018年末，各地共檢查定點醫藥機構27．20萬家，查處違約違規違法機構6．63萬家；各地共核查存在疑似違規行為的參保人員2．42萬人，暫停醫保卡結算8283人、行政處罰77人、移交司法機關487人；共追回醫保資金10．08億元。
2．醫保信息化和信息標準化建設
我國醫保信息系統，長期以來存在著三大問題：一是標準不統一、數據不互認，無法形成全國層面、區域層面的大數據，更談不上進行有效的大數據分析；二是系統分割、難以共享，全國近400個統籌區幾乎都自建信息系統，并分散在人社、民政、衛健等不同部門，導致相互之間銜接不暢；三是區域封閉、孤島現象突出，各統籌區醫保數據實行封閉管理，每個統籌區都是一個“信息孤島”，你進不來，我也出不去，大家自娛自樂。
建立全國統一的醫保信息系統，成了國家醫保局面臨的一個首要問題。
國家醫保局胡靜林局長在全國醫保工作會議上提出了信息化建設“一二三四”的目標，即建設全國統一的醫保信息系統，搭建國家和省兩級醫保信息平臺，提高全國醫保的標準化、智能化、信息化水平，推進公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類14個子系統。
這是推進醫保信息化建設的重要遵循，也是國家醫保局開展后續工作的總體目標。
國家醫保局掛牌2個月就成立了網信領導小組。
2019年3月，國家醫保局發布了《關于開展醫療保障信息化建設試點工作的通知》，將天津、河北等16個省（直轄市）列為醫療保障信息化建設試點地區。
2019年6月，經過十個月從無到有的準備，“醫保業務編碼標準動態維護”在國家醫療保障局的官方網站窗口上線試運行，標志著國家醫療保障信息平臺正式落地，15項信息業務編碼標準之中的“疾病診斷和手術操作”、“藥品”、“醫療服務項目”和“醫用耗材”4項醫保信息業務編碼率先上線。
國家醫保局正在推進的醫保信息化和信息標準化項目
在醫保標準化建設方面，《醫療保障標準化工作指導意見》指出，到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。“十四五”期間，形成全國醫療保障標準清單，啟動部分醫療保障標準的研究制定和試用完善。
在醫保信息化建設方面，包含14個子系統的信息平臺建設工程項目已完成立項與公開招標采購工作，進入了實質性的實施階段。
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