結束草莽時代的互聯網醫療，又迎來醫保這陣春風了嗎？
一直在被鼓勵逐步納入醫保
2014年10月，依托廣東省第二人民醫院的廣東省網絡醫院成為率先嘗試“網絡醫院”的實體醫院。僅僅過了1年后， 2015年12月7日，微醫和桐鄉市政府共同創建的全國首家互聯網醫院——烏鎮互聯網醫院落地烏鎮。這兩種互聯網醫院模式，前者代表了公立三甲醫院走向線上，而后者代表互聯網醫療企業走向線下。
在此后的互聯網醫療醫保納入的進程中，以醫院為核心的互聯網醫療服務更加找到了實現醫保報銷的邏輯，即統一定價－制定收費目錄－對接當地醫保系統－結算。
為了滿足使用互聯網醫療服務人群的報銷需求，自2016年以來，就已有將互聯網醫療服務納入醫保的嘗試。
2016年10月12日，四川省衛計委（衛健委前身）、發改委和人社廳領先全國發布《關于加快推進互聯網＋醫療健康服務的指導意見》，同步出臺“互聯網＋醫療健康”服務項目價格、醫保報銷等支撐政策。其中，遠程會診、網絡門診等互聯網診療服務明確定價及報銷，互聯網醫院的相關服務可納入醫保報銷。由烏鎮互聯網醫院與四川省第四人民醫院共建的四川微醫互聯網醫院、四川大學華西第二醫院成為享受這波政策紅利的互聯網醫院。
2017年3月19日，銀川市政府發布《銀川市互聯網醫院醫療保險個人賬戶及門診統籌管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。銀川市民在好大夫在線銀川智慧互聯網醫院上享受圖文問診、電話問診、疾病咨詢、遠程會診發生的醫療費用，可用個人賬戶資金支付，符合基本醫療保險“三項目錄”范圍的，可使用統籌基金支付。
在這個文件中，仍然是對互聯網門診也就是問診行為做了規定，并沒有直接指向開具處方后的報銷。考慮到當時的政策局限，互聯網醫療服務并不具備開具處方的資質，因此，互聯網醫療服務納入醫保的探索還只是停留在到第一階段的問診，并且也不涉及異地結算相關內容。但患者在接受服務后是直接以網上支付直接抵扣的方式，無需進行線下的報銷流程，在當時的一個突破是好大夫在線已經與銀川醫保信息系統完成了初步對接。
當2018年9月，國家衛健委發布了《互聯網診療管理辦法（試行）》、《互聯網醫院管理辦法（試行）》、《遠程醫療服務管理規范（試行）》三個重磅文件后，互聯網醫院可以合規進行復診，并開具部分常見病和慢病處方，全面規范互聯網醫療行業。并明確提出，逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍。隨后的這場互聯網醫療與醫保的聯手，才走入了購藥報銷時代。
在解決慢病用藥的報銷需求中，處方外流是一項重要的舉措。據佛山市中醫院院長劉效仿介紹，2019年2月，佛山醫保處方共享便民服務平臺率先在與微醫共建運營的佛山市中醫院互聯網醫院試點，佛山市民通過手機就能完成在線復診、醫保結算、快遞送藥上門或附近藥店快速取藥。雖然不是線上診療后，直接用醫保卡線上支付，但是這種嘗試在佛山也是首次，后續應該會擴大應用范圍。
除上述案例外，目前在互聯網醫療服務進醫保的各方面實現了一定突破的案例包括：
烏鎮互聯網醫院在2018年5月納入桐鄉市基本醫保定點醫療機構范圍，桐鄉市參保職工在烏鎮互聯網醫院就診可使用醫保報銷。
2018年10月，廣州市已有28家定點醫療機構上線醫保互聯網移動支付服務。患者就醫時，可直接使用醫保互聯網移動支付功能。
2019年，貴州省已將遠程醫療服務費用納入基本醫療保險和新農合報銷范圍，深度貧困縣患者可按常規醫療服務項目報銷遠程會診、遠程診斷等費用，報銷比例在70％－85％之間。
互聯網醫療納入醫保還需跨過這些坎
縱觀貴州省、四川省、銀川市等持續探索互聯網醫療為代表的地區可以發現，其互聯網醫療模式之所以備受關注，很大程度上歸功于他們在收費與報銷標準方面的突破。
2019年6月4日，國務院辦公廳關發布《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》（以下簡稱：“〔2019〕28號文件”），明確規定制定互聯網診療收費和醫保支付的政策文件，責任方依然為國家醫保局，且強調在2019年9月底前完成。這份文件一出，使得互聯網醫療服務在全國范圍內正式納入醫保的趨勢日趨明朗。
春雨醫生公關總監譚萬能表示，從日前發布的國辦發〔2019〕28號文件規定的時間節點看，目前已開展互聯網診療服務的各省份，大概率今年都將逐步把互聯網診療的相關項目納入醫保支付的范疇。
無論是醫院的互聯網醫院，還是企業的互聯網醫院，〔2019〕28號文件都標志著互聯網醫院正式成為醫療服務體系中重要的一環的標志。接下來，就得按照現在的醫療服務體系的相關政策法規來制定互聯網治療的收費和醫保報銷等方面的政策文件。
盡管關于互聯網醫療納入醫保的探索從未停止，但是面對9月底全國統一的醫保政策，互聯網醫療還需要解決這兩個核心問題：
1、定價
互聯網醫療是一個典型的非標項目，各個平臺上根據醫生、服務項目的不同收取不同的咨詢費用。而互聯網醫院的核心是實體醫院，要想講互聯網診療項目納入醫院體系的收費項目，就必須要有對應的收費項目編碼才能進行收費。因此，對互聯網診療行為，需要統一定價，這對非標的互聯網醫療來說，也是納入醫保前必須要做的事。
提到互聯網醫療的診療行為，大多數人首先想到的是價格昂貴且非標。服務項目沒有統一編碼，不在收費目錄內，也就意味著，無法進入醫院的收入體系，在收支兩條線的醫院收費體系中，如果沒有收費目錄則無法由醫保基金提供相應的報銷。
目前在解決定價問題上，江蘇省、貴州省、四川省、銀川市等地都有不同的嘗試。
以江蘇省為例，2018年10月，江蘇省制定了“互聯網＋醫療”服務項目試行價格進行了征求意見，“互聯網＋醫療”服務項目試行價格公示表中顯示，此次江蘇省公布了遠程會診、互聯網醫院門診、遠程診斷、遠程監測四大類17項“互聯網＋醫療”服務小項目。
其中，遠程會診項目的價格在200元－600元之間，互聯網醫院門診的價格在10元—50元之間，遠程診斷的價格在40元－300元之間，遠程監測由醫院自主定價。只取藥不需要新治療方案的病人不收費。
江蘇省部分“互聯網＋醫療”服務項目試行價格
一直以來的現狀是，互聯網醫療服務沒有確定的業務模式，物價部門無法核算成本和定價。即使在一些已有定價探索的省市，遠程會診的價格也會因醫療機構級別和參與醫生級別定價不同。如何將各地不同的互聯網＋醫療服務項目進行合理的分類，并將可以應該通過醫保基金承擔的服務項目統一定價并納入報銷體系，還需在充分考慮遠程服務項目的成本的前提下合理定價。
2、異地結算
醫院的收入和支出是分開的兩條線，對于互聯網診療行為而言，不僅僅是慢性病患者的需求，對于疑難雜癥需要尋找優質醫療資源的患者，將存在大多數異地患者發起遠程醫療的行為，那么最終就涉及異地結算。
單從互聯網的角度看，互聯網診療具有明顯的跨地域特征，企業更希望在制定了相應的收費標準和可納入報銷范疇的項目外，對互聯網診療的醫保異地結算方面，有更好的制度設計。
由于互聯網的便利性，互聯網醫院大多數為異地就醫行為，本地百姓通常還是更傾向實體就診。異地就診產生的費用，經醫保異地結算需要醫保基金負擔的部分，通常由就醫醫院記賬，醫院記賬的部分，由就醫地經辦機構負責與醫院結算，由省級經辦機構負責清算。
在這樣的體系下，不僅對醫院的結算體系是一個考驗，對于互聯網醫院對接醫保系統來說，如果要實現實時結算，難度也相當大。
有了醫保后，互聯網醫療會是一片坦途嗎？
那么互聯網醫療行為納入醫保，是不是就像實體醫院和實體診所一樣，能夠直接帶來更多患者，增加營收呢？
對于大多數互聯網醫療企業來說，納入醫保的消息是一項重大利好。但前述相關負責人表示，單純從醫院的角度，并不一定。如果是同一法人統一結算的情況下，互聯網診療納入醫保，大體就相當于一個新增科室的醫保報銷有了明確的標準。
大量互聯網醫療企業選擇自建或與實體醫療機構合作獲得象征合規的互聯網醫院牌照，到最后如果沒有轉化為患者處方，一來是診療行為并沒有完成，二來是患者體驗很難滿足，最終也無法形成盈利上的轉化。
因此，業內人士猜想，互聯網醫療服務進醫保的終極目標可能指向的是處方外流。
從目前的體系來看，承接處方外流的對象是處方共享平臺，這個平臺需要打通醫院信息系統（HlS系統）與藥店管理系統（ERP系統），形成以醫院為核心，各政府部門以及藥店共同建設的實現醫療機構處方、醫保結算和藥品零售互聯互通的完整體系。互聯網醫療平臺最終將成為上連醫院、下連藥企的連接方。
4＋7帶量采購的背景下，給藥企的空間已經急劇縮減，對于醫院而言，以藥養醫的時代正在過去，藥店更多地成為成本部門，將購藥空間放在院外，對于醫院而言可以降低藥占比，企業也可以省去藥品進院的成本環節，使患者更便利地購藥。
進行線上診療后，使用醫保卡支付、結算，類似的處方外流在國內廣東、浙江等地已有實踐。這也是真正實現了互聯網醫院打通C端客戶、醫院與藥企的目的。
另外，在實際操作方面，譚萬能表示，從目前各省出臺的配套文件看，互聯網診療的定價和報銷，很有可能參照部分省份的做法，比如“對基于互聯網開展的醫療服務項目，屬基本醫療服務的，按基本醫療服務價格項目規范執行，并按規定納入醫保支付范圍；對競爭較充分、個性化需求較強的項目，實行市場調節價。”同時，也不排除會引入諸如DRGs等體系。
因此，在實際細則出臺前，企業方更多的還是需要在信息互通和監管合規性方面做相關的準備工作，一切都將在9月揭曉答案。
總的來說，互聯網醫療服務納入醫保，可能是互聯網醫療在眾多波折中邁過的又一座大山，但山后并不意味著坦途，互聯網醫療企業在應在與政府、醫院的對接中，適應自身角色的變化。好在從蠻荒到有序，互聯網醫療的市場正在慢慢好起來。
用互聯網技術改造醫療行業，時至今日仍然走得比較緩慢。其根本原因在于，對于醫生來說，看病是人命關天的事，這造就了醫療一直一來形成的信任模式，而這種信任是基于線下的直接接觸。這就是互聯網醫療一直沒有切入診療核心的原因，即便是醫院對互聯網敞開了大門，首診和處方權仍然被緊緊攥住。
在這里，引用一位很有智慧的公眾號作者發表在2016年的一句話，同樣也適用于現在的互聯網醫療——“這個行業太慢了。以至于在興起五年之后，大多數人都失去了耐心，開始急不可耐的唱衰。我沒有什么好辦法去改變這種唱衰的心態，只能不斷的去尋找和觀察這個行業里新的金礦和走向。好在，大多數時候當我看向未來時，還是能夠充滿樂觀。”
當醫保配套在9月塵埃落定后，春風是否能如過往的所有利好一樣“又綠”互聯網醫療，這次我們希望能政策帶來一些實際的數據成果。
＊封面圖片來源：動脈網記者拍攝。
文 ｜ 李艷瑜、羅美
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