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“家里倆人住院，都有惠民保，但一毛錢都沒能報銷”。

在問及是否會續(xù)約惠民保時，網(wǎng)友A如是回答。潛臺詞就是：不續(xù)約了。

購買了惠民保，卻沒能獲得保障，似乎是一件很常見的事情。這背后，可能也是惠民保的無奈之舉。

普惠的性質(zhì)，導(dǎo)致其受眾群體極為廣泛，但為了避免虧損，惠民保也不得不設(shè)置相對較高的免賠額，過去部分產(chǎn)品免賠額超過2萬元。

但在醫(yī)保報銷之外，再自付2萬元的，大部分為重大疾病。這也導(dǎo)致，惠民保看起來更像是大病保險，與市場認(rèn)知的“惠民”關(guān)系并不大。

當(dāng)然，也有以更高賠付率出現(xiàn)的惠民保，但已經(jīng)陷入了虧損的兩難地步，進退維谷：大幅提價難度不小，然而，權(quán)益可能還需要繼續(xù)增加。

如何找到一個平衡之道，仍然是已經(jīng)誕生10年的惠民保，需要回答的問題。

/ 01 / 提供二次保障

作為面向醫(yī)保參保人員的政策性保險，“惠民保”產(chǎn)品定位是在基本醫(yī)保之后提供二次保障，以銜接傳統(tǒng)社會保險和商業(yè)保險的中間形態(tài)存在。

之所以在推出之初快速走紅，由四個核心要素共同造就的。

第一，參保門檻較低。一般的商業(yè)健康保險對投保人均有不同程度的限制，例如最大投保年齡上限為80歲，不允許帶病投保等。而惠民保對投保年齡、職業(yè)及健康狀況基本無要求，因此吸引了更多群體的參與。

第二，是參與門檻低，保費相對低廉。根據(jù)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會發(fā)布的《“惠民保”發(fā)展模式研究》，約有78%的產(chǎn)品采用均一費率，該類產(chǎn)品平均保費僅約77元，大部分產(chǎn)品定價區(qū)間在41-80 元，僅11%的產(chǎn)品定價超過百元。

而“百萬醫(yī)療”保險人均價格超過500元，年齡越高價格越高。因此，“惠民保”更具有普惠性質(zhì)。

第三，總保額較高。惠民保的保額通常可以達到100-300萬元，已經(jīng)接近部分百萬醫(yī)療產(chǎn)品的保額水平，同時惠民保在常規(guī)住院和門特醫(yī)療責(zé)任之外，多數(shù)產(chǎn)品還提供了特藥費用保障。根據(jù)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會發(fā)布的《“惠民保”發(fā)展模式研究》，有近78%的惠民保產(chǎn)品提供特藥保障。

第四，政府參與程度較高。與傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險不同，部分惠民保產(chǎn)品屬于政府指導(dǎo)甚至是政府主導(dǎo)，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局、銀保監(jiān)局、衛(wèi)健委和金融局等相關(guān)部門關(guān)系密切。

這一要素，也使得惠民保在推廣初期，有顯著的KPI指標(biāo)驅(qū)動。例如，保險公司等就職人員，均有“拉新”任務(wù)，所以在初期迅速實現(xiàn)了裂變。

不過，在實際運行過程中，惠民保如何做到“惠民”，似乎變成了一個挑戰(zhàn)。

/ 02 / 理想與現(xiàn)實

惠民保要想持續(xù)運營，核心是兼顧普惠與盈利，以保本微利為目的，賠付率需維持在適當(dāng)水平上，但這只是理想狀態(tài)。

現(xiàn)實情況是，如果從產(chǎn)品設(shè)計角度出發(fā)，會發(fā)現(xiàn)，惠民保容易陷入“死亡螺旋”的困境之中。核心原因在于，其對于高齡人群和帶病體沒有太多限制。這也導(dǎo)致，其需要盡可能地提高“免賠額”：

2021年，約83%的惠民保產(chǎn)品免賠額為2萬元。

但過高的免賠額，又容易讓健康群體沒有參與感。要知道，在醫(yī)保之外自付2萬元，往往意味著是極大的疾病。而這畢竟屬于少部分情況。

也正因此，大部分參保群眾，可能出現(xiàn)購買惠民保卻無法賠付的情況，參與度較低。根據(jù)估算，目前我國大部分地區(qū)的惠民保賠付率不足50%，這有些不符合惠民的初衷。

賠付率過低會顯著降低民眾的參保積極性，加劇逆向選擇問題。比如“珠海大愛無疆”首年賠付率僅為37.3%，第二年參保人數(shù)明顯減少。

而如果賠付率過高，又容易陷入虧損的地步。從實際情況來看，也有相當(dāng)一部分惠民保出現(xiàn)了入不敷出的狀態(tài)。

這部分惠民保的核心措施是漲價。據(jù)統(tǒng)計，2021年惠民保產(chǎn)品的平均保費是101元，比2020年的70元上漲了44%。2022年，惠民保均價已達到123元，其中100元以上產(chǎn)品占比達41%。

但漲價，同樣會勸退相當(dāng)一部分群體。尤其是在漲價之后，性價比會有所缺失。有重慶網(wǎng)友表示，“惠民渝快保169/年，而我參加支付寶百萬醫(yī)療才200/年，但是保障遠比渝快保好得多”。

潛臺詞就是，我為什么要選擇惠民保呢？

由于人群的特殊性，不管是賠付率過高的惠民保，還是賠付率過低的惠民保，目前都處于相對尷尬的境況。

/ 03 / 如何找到平衡之道

對于惠民保來說，如何找到其中的平衡之道，是一個難題。從探索來看，核心是從以下三個思路出發(fā)。

第一，拓展醫(yī)保目錄外保障。從2020年惠民保責(zé)任設(shè)計來看，普遍以“醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任”為主，而自2021年開始，很多地區(qū)的惠民保產(chǎn)品開始轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療責(zé)任+醫(yī)保外醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任”或“醫(yī)保外醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任”。

第二，持續(xù)擴大特藥數(shù)量。惠民保的特藥責(zé)任主要是治療特定疾病（通常為惡性腫瘤等）的特效藥品，以白名單形式劃定特藥范圍，部分產(chǎn)品的特藥范圍還包括未在國內(nèi)上市的海外創(chuàng)新藥。近年來，惠民保產(chǎn)品責(zé)任范圍有所擴大，增加特藥數(shù)量是最普遍的迭代方向。

以海南省“樂城特藥險”為例，其保障的特藥數(shù)量由2020年的70種擴大至2021年的100種，其中海外創(chuàng)新藥數(shù)量大幅增加，覆蓋的病種范圍也由35種增加至42種，同時對于既往癥人群允許按照30%比例進行賠付。

第三，則是降低免賠額。這一變化趨勢在2021-2022年度表現(xiàn)明顯，根據(jù)湖南大學(xué)《“惠民保”產(chǎn)品研究藍皮書2022》，2021年約有83%的惠民保產(chǎn)品免賠額為2萬元，而到了2022年，這一比例下降至50%，免賠額1.5萬元的惠民保產(chǎn)品占比則由8%提升至20%。

這一趨勢，也延續(xù)到了現(xiàn)在。據(jù)統(tǒng)計，2024年，43.04%的產(chǎn)品免賠額有所調(diào)整，其中97%降低了免賠額。

也就是說，惠民保的迭代邏輯，一方面是增加保障范圍，另一方面是增加參保群體的獲得感。

不過，從現(xiàn)實來說，這仍然是一個不小的挑戰(zhàn)。畢竟，目前惠民保仍未能實現(xiàn)參保率的扭轉(zhuǎn)，簡而言之總池子在變小；而在價格漲幅有限的情況下，增加待遇，可能會面臨賠付率大幅增加的情況，稍有不慎仍會陷入“死亡螺旋”的循環(huán)。

從2015年誕生開始到現(xiàn)在，惠民保已經(jīng)走過了10年。雖然時間不短，但各地的探索，仍然需要繼續(xù)。

       原文標(biāo)題 : 惠民保的“囚徒困境”