病案首頁越來越重要，如何保證數據質量？
病歷管理不規范，導致百萬賠償；因主要診斷與手術操作不相匹配入錯組，醫院虧損1800萬元；因病案首頁數據問題被通報并取消等級評審資格……有關此類事件，大家應該都有所耳聞，而事件發生的背后，與病案填寫不規范有著直接關系。
病案首頁是患者住院診斷與治療的總結，是整份病案資料中信息最集中、最重要、最核心的部分，是實施 DRG 的依據。錯誤的病案首頁填寫會導致錯誤的編碼分組，輕則導致醫保不予支付，醫院經濟損失；重則可能出現多次非主觀的醫保欺詐行為，招致監管部門懲處。
病案首頁書寫的準確性、規范性至關重要。醫療機構若要保證病案首頁質量，一方面可以對住院醫師進行規范的病案書寫培訓，加強病案準確書寫意識，另一方面也可以借助醫院信息化系統，輔助醫務人員提高病案書寫效率與病案編碼的準確性，更好地發揮病案數據的作用。
01.使用國際通用編碼等，保證病案精準性
患者病案不僅需要臨床醫生規范填寫首頁、診斷名稱，還需要病案科編碼員正確理解醫生書寫的疾病診斷和手術操作診斷來進行編碼。編碼本身是非常有技術含量的工作，若要提升編碼的正確率，單純靠人力是無法滿足的，尤其醫院體量越大，工作量也就越龐大，關鍵還要依托信息化的手段。
醫療機構如果沒有統一的標準字典庫，編碼時易出現不標準、殘、亂碼，最終可能因為編碼不能被分組器識別而導致未入組。醫院管理系統內置國際疾病分類（ICD10）、臨床版手術操作編碼（ICD9-CM3）、腫瘤形態學編碼（M碼）診療字典，有助于規范醫學編碼工作，使病案編碼更精準，也提高了醫療機構病案首頁的質量。
02.支持信息同步，提高病案書寫效率
部分醫院EMR和HIS系統數據沒有共享，許多數據需要臨床醫生或者護士再次手工錄入，為臨床醫生增加了額外的壓力
醫院管理系統支持病案首頁的數據從其他業務組自動回顯過來，無須醫師再次編寫。而且病案首頁涉及的業務數據包括基本信息、診斷信息、手術操作信息、費用信息等，一旦發生數據變更，可在病案首頁點擊“同步”按鈕，就可以實現數據的同步，保證了患者數據的一致性，可以節省醫師書寫時間，提高書寫效率。
03.數據元可自定義，并支持完整性質控
國家規定的病案首頁必填項目中，經常有容易漏填的選項，比如出生地、身份證號碼、電話號碼、郵編等，或者聯系方式填寫不真實，以至于根據所填信息根本無法聯系到本人；還有在填寫入院方式、入院時情況時，不論是否為急危重情況，一概為“一般”，造成危重患者數不確切；還有造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，臨床常漏填，使外傷統計信息不準確等，影響臨床數據統計的準確性以及患者院外管理效率。
由于醫療機構對病案首頁數據完備性有較高要求，病案首頁內容支持必填項配置，并且會有完整性校驗提醒，如未填寫可進行業務阻斷，提醒醫護人員及時完善，這就避免了數據的遺漏，而且病案首頁附頁支持數據元的自定義擴充，醫療機構可以根據需要進行自定義配置，有效保證了病案書寫的質量。
04.數據結構化存儲，便于數據上報
民營醫療機構病案首頁數據上報有數據周期長、上報項目多、數據提取難、驗證限制多等問題，若選擇手工上傳，工作量大且數據質量無保障。
病案首頁所有數據可結構化存儲，支持導出數據文件，方便上報衛健系統，與DRGs、DIP等系統便捷對接，讓醫護人員更加輕松、高效、規范地完成病案首頁數據上報工作。
05.病案首頁可配置，保證信息完整性
另外，考慮到不同醫療機構對病案首頁內容的要求不同，醫院管理系統支持客戶根據自己的需求，選擇住院病案首頁或者中醫住院病案首頁要填寫的內容，并且支持病案首頁字段自定義配置，能滿足不同客戶的個性化醫療需求。
病案首頁的數據關系到醫療統計數據的準確性，也關系到醫療質量評價的結果。采用信息化方案對于醫院病案質量的提升的確能起到很大的幫助。不過提高病案首頁數據填報質量是一項長期工程，需要多部門、多環節緊密配合，才能進一步提升機構管理水平，更好地服務于患者。
文章所有數據均為測試數據。
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