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導(dǎo)讀

AI對醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行事中審核與實(shí)時(shí)預(yù)警，從根源上提升管理成效，降低醫(yī)院拒付、扣費(fèi)情況發(fā)生。

近年來，國家醫(yī)療保障局圍繞“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”這一目標(biāo)，持續(xù)推進(jìn)DRG／DIP支付方式改革的全覆蓋，激發(fā)了醫(yī)院主動控制成本、規(guī)避醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的動力，也對醫(yī)院費(fèi)用管理模式提出了更高要求。

針對醫(yī)院實(shí)行新支付制度的需求與難點(diǎn)，惠每DRG／DIP醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)以數(shù)據(jù)分析為核心，費(fèi)用管理為重點(diǎn)，通過醫(yī)生端的DRG／DIP入組預(yù)測、醫(yī)保負(fù)面清單風(fēng)險(xiǎn)提示等事中干預(yù)，幫助醫(yī)院從根源上控制費(fèi)用增長的不合理因素，提高入組準(zhǔn)確性，有效排除醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，降低拒付、扣費(fèi)情況發(fā)生。  

01

行政法規(guī)、飛行檢查……醫(yī)保基金監(jiān)管上升到新高度

國家在推進(jìn)DRG／DIP支付方式改革的同時(shí)，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的法治建設(shè)。2021年2月，國務(wù)院印發(fā)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障領(lǐng)域有了專門的行政法規(guī)，其后《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》等文件陸續(xù)出臺，明確了對醫(yī)保基金違規(guī)行為的檢查制度、行政處罰等，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》提出的基金使用規(guī)定，醫(yī)院的醫(yī)保違規(guī)行為可以梳理為：

分解住院、掛床住院；

違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；

重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用超出規(guī)定的支付范圍；

誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

國家醫(yī)保局自成立以來一直嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違規(guī)行為，2018年至2021年10月共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計(jì)追回醫(yī)保基金約506億元。而全國多個省份在制定本地醫(yī)保負(fù)面清單（由醫(yī)院自行承擔(dān)費(fèi)用的清單）時(shí)也納入了上述行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，為醫(yī)院劃定醫(yī)保基金使用的行為標(biāo)尺，推動醫(yī)院建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。

例如，《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單》發(fā)布了10條醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用的清單，包括“擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)而產(chǎn)生的費(fèi)用”等。而醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)保基金的飛行檢查，也需對標(biāo)負(fù)面清單，定期檢查院內(nèi)醫(yī)保基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)保基金使用不規(guī)范的行為。

醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生大多源自臨床對政策文件的不理解，且缺乏行為發(fā)生過程的事中控制與監(jiān)管；另外，醫(yī)保檢查涉及的醫(yī)院信息系統(tǒng)多、信息面廣，醫(yī)院醫(yī)保部門依靠人工進(jìn)行審查不僅效率低下，也難以覆蓋全部醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。在此現(xiàn)狀下，尋求行之有效的管理手段成為醫(yī)院做好控費(fèi)管理的迫切需求。

02

從“管費(fèi)用”到“管行為”AI助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)事中監(jiān)管

醫(yī)院醫(yī)保管理端的數(shù)據(jù)具有病種覆蓋范圍廣、數(shù)據(jù)海量的特點(diǎn)，在DRG／DIP支付制度下，利用數(shù)據(jù)智能技術(shù)進(jìn)行歸因挖掘、風(fēng)險(xiǎn)攔截等，已成為醫(yī)院控費(fèi)管理的重要抓手。愛分析預(yù)計(jì)，2022年我國DRG／DIP信息化市場規(guī)模約為70億元，同比增速將超過400％。

從醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管的核心需求出發(fā)，惠每DRG／DIP醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保負(fù)面清單、醫(yī)院實(shí)際情況等建立了醫(yī)保審核規(guī)則，在醫(yī)生操作患者病歷時(shí)，利用人工智能技術(shù)對患者全部診療信息進(jìn)行整合、清洗、編碼映射，實(shí)時(shí)對重復(fù)收費(fèi)、超量收費(fèi)、串換收費(fèi)、超醫(yī)保支付限定等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查與預(yù)警，并提供相關(guān)依據(jù)，助力違規(guī)行為的早發(fā)現(xiàn)、早糾正，解決醫(yī)生對政策認(rèn)知不足的問題，提升源頭治理成效。

例如，針對患者“麻醉中監(jiān)測”項(xiàng)目分解收費(fèi)的情況，實(shí)時(shí)預(yù)警該病例醫(yī)療費(fèi)用存在負(fù)面清單風(fēng)險(xiǎn)：“麻醉中監(jiān)測”（編碼330100015）不能再收取“心電監(jiān)測”（編碼310701022）費(fèi)用。此外，系統(tǒng)通過整合患者診療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)測費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)，并提供詳細(xì)項(xiàng)目費(fèi)用幫助醫(yī)生準(zhǔn)確定位費(fèi)用超支原因，從而及時(shí)調(diào)整診療方案，減少過度醫(yī)療檢查、開藥等，促進(jìn)診療合理性與規(guī)范性。

針對醫(yī)院精細(xì)化控費(fèi)管理需求，系統(tǒng)基于負(fù)面清單審核規(guī)則自動統(tǒng)計(jì)醫(yī)院存在醫(yī)保違規(guī)行為的病例，為醫(yī)保管理部門提供醫(yī)保審核分析的精細(xì)化數(shù)據(jù)，提升醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)信息數(shù)據(jù)篩查能力，幫助管理者直觀掌握院內(nèi)醫(yī)保基金使用情況，精準(zhǔn)剖析問題成因，對科室／醫(yī)生行為進(jìn)行管控，實(shí)現(xiàn)從“管費(fèi)用”到“管行為”的事中監(jiān)管。

系統(tǒng)后臺的負(fù)面清單審核規(guī)則支持醫(yī)院根據(jù)各地實(shí)際進(jìn)行靈活調(diào)整，通過構(gòu)建覆蓋全面的審核規(guī)則知識庫，有效攔截醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院拒付、扣費(fèi)的情況發(fā)生。

【責(zé)任編輯：長青】

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       原文標(biāo)題 : 醫(yī)保違規(guī)處理約100萬家次！醫(yī)院控費(fèi)“防線”須前移