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導(dǎo)讀

院內(nèi)VTE評(píng)估率已從過(guò)去的40％左右提升至98％，預(yù)防率則提升至50％左右。

典型案例

67歲的楊女士近日因“左下肢腫脹4天”，來(lái)到成都市第二人民醫(yī)院就診并被血管外科收治入院。患者自述4天前發(fā)現(xiàn)左下肢腫脹，并由小腿逐漸蔓延至大腿，伴脹痛，行走時(shí)加重。

主治醫(yī)師打開(kāi)病案系統(tǒng)記錄病情后，系統(tǒng)工作界面彈出臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）的靜脈血栓栓塞癥（VTE）評(píng)估結(jié)果，患者屬于中風(fēng)險(xiǎn)人群，出血風(fēng)險(xiǎn)為低危。

主治醫(yī)師結(jié)合系統(tǒng)建議，為患者實(shí)施藥物抗凝治療，并于當(dāng)天安排下肢血管彩超排查靜脈血栓栓塞性疾病；結(jié)果顯示，患者左下肢未見(jiàn)靜脈血栓，完善下肢靜脈造影卻提示患者髂靜脈閉塞，給予安排介入手術(shù)。

術(shù)中，主治醫(yī)師再次發(fā)現(xiàn)患者髂靜脈、下腔靜脈兩處血栓；情況比較危急，遂立即施行髂靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)、安置支架，同時(shí)安置下腔靜脈濾器防止手術(shù)過(guò)程中血栓脫落，成功解除了血栓“危機(jī)”。

術(shù)后，繼續(xù)實(shí)施口服抗凝治療。目前，患者已出院，門(mén)診隨訪(fǎng)，口服抗凝，無(wú)明顯出血傾向。

該病例是應(yīng)用信息化手段、執(zhí)行VTE診療標(biāo)準(zhǔn)，幫助醫(yī)生早期評(píng)估、識(shí)別、干預(yù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)，改善患者結(jié)局的實(shí)例。

01—早期干預(yù) 有助于改善患者結(jié)局

作為住院患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，VTE因其起病隱匿、臨床癥狀不典型，且發(fā)生發(fā)展具有跨學(xué)科、全病程等特點(diǎn)，院內(nèi)防治工作一直面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

以楊女士發(fā)生的血栓為例，主治醫(yī)師起初查看超聲結(jié)果未見(jiàn)靜脈血栓時(shí)，認(rèn)為是外周血管壓迫導(dǎo)致下肢血流不暢，若未完善靜脈造影檢查或?qū)е侣┰\，耽誤患者病情。因此，臨床醫(yī)生一定要按規(guī)范對(duì)入院患者進(jìn)行VTE早期篩查、診斷、干預(yù)，而對(duì)于楊女士這類(lèi)短期出現(xiàn)下肢腫脹的患者，不能從靜脈彩超結(jié)果完全排除深靜脈血栓形成的可能性，術(shù)前需要給予更詳盡的檢查，及時(shí)“揪出”血栓，以防栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞，增加患者猝死風(fēng)險(xiǎn)。

“在患者住院過(guò)程中，CDSS能夠?qū)崟r(shí)抓取患者病史中風(fēng)險(xiǎn)因素的變化，幫助醫(yī)生掌握患者從VTE低危、中危到高危的動(dòng)態(tài)過(guò)程，讓醫(yī)生有意識(shí)地去開(kāi)展防治工作。” 成都二院謝雪副院長(zhǎng)表示，建立全院VTE診療流程、加強(qiáng)信息化防治體系建設(shè)能夠提高檢出率，減少不良事件尤其是致死性事件的發(fā)生，是做好VTE防治工作的重點(diǎn)。

02—防大于治 CDSS大幅提升VTE規(guī)范預(yù)防率

臨床中，40～60％的住院患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，早期識(shí)別高危患者，及時(shí)干預(yù)，可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)生率。可以說(shuō)，VTE“防”大于“治”。今年2月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，更是從衛(wèi)生管理層面布局了院內(nèi)VTE規(guī)范預(yù)防的核心策略，推動(dòng)防治工作全員參與、全病程管理。

要實(shí)現(xiàn)全員參與、全病程管理，醫(yī)院主要面臨三道坎：一是缺乏有效的防治體系；二是缺乏過(guò)程監(jiān)管體系；三是醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足，參與度不高，開(kāi)展防治工作的主要是血管外科、呼吸內(nèi)科等幾個(gè)高危科室；此外，由于VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查涉及Caprini、Padua、m－Caprini等多個(gè)評(píng)估量表，人工實(shí)施評(píng)估低效耗時(shí)，也降低了臨床評(píng)估意愿。

為提高VTE規(guī)范預(yù)防率，保障患者安全，醫(yī)院于2020年加入全國(guó)VTE防治能力建設(shè)項(xiàng)目，并對(duì)標(biāo)項(xiàng)目要求，開(kāi)始構(gòu)建多部門(mén)、多學(xué)科參與的全院性防治體系，并通過(guò)組織專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、建立快速診治綠色通道、納入績(jī)效考核等一系列措施，推動(dòng)預(yù)防工作的落實(shí)。

同時(shí)，醫(yī)院還加強(qiáng)信息化防控手段的應(yīng)用，形成從篩查到預(yù)防、監(jiān)測(cè)的全院性、規(guī)范化防治。2021年初，醫(yī)院引入惠每CDSS，將各科室所需VTE防治指南、評(píng)估量表嵌入系統(tǒng)后臺(tái)，利用算法的大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)學(xué)邏輯自動(dòng)判斷能力，在患者住院期間的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)實(shí)時(shí)提示其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、評(píng)估論據(jù)及所需預(yù)防措施等，使臨床防治行為的每一步都按規(guī)范流程實(shí)施，有效提升防治工作效率。

“CDSS評(píng)估實(shí)時(shí)準(zhǔn)確，代替了繁瑣的人工操作，解決了人工漏評(píng)、錯(cuò)評(píng)的問(wèn)題，可以說(shuō)系統(tǒng)的引入和應(yīng)用確實(shí)給臨床防治工作帶來(lái)了很大的便利。”謝雪副院長(zhǎng)介紹，自系統(tǒng)上線(xiàn)以來(lái)，院內(nèi)VTE評(píng)估率已從過(guò)去的40％左右提升至98％，預(yù)防率則提升至50％左右，助力住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)全院性、全病程、同質(zhì)化管理。

目前，CDSS已在醫(yī)院各設(shè)置病床的科室全面鋪開(kāi)，以期持續(xù)提升臨床VTE防治工作的參與度及規(guī)范性。