已謀劃一年，金華APG點數法國內首創門診打包支付
金華特色，總額預算＋人頭包干＋APG點數復合支付
值得注意的是，盡管本次金華市門診支付改革被簡稱為“APG點數法付費”，但APG點數法并不是其中的全部。金華市門診支付改革實際上是在總額預算下按人頭包干結合APG點數法的復合支付方式。
首先是對門診醫�；饘嵭锌傤~預算管理�？傤~預算按照市、縣（市）分統籌區分別管理醫�；�，包括參保人員在統籌區內外醫保定點醫療機構門診（含外配電子處方）及定點藥店購藥等的統籌基金支出。其中，門診類型包括普通門診、慢性病種門診和特殊病種門診。
金華門診支付系統示意圖，動脈網制圖
整個統籌區醫保基金的支付方式則分為人頭包干和APG點數支付兩大類，根據具體情況不同來采用不同的支付方式。
首先是人頭包干，金華市將推動醫療機構與醫保參保人員簽約，從而將參保人門診人頭基金包干給簽約醫療機構（或醫共體）統籌使用。若有結余由醫療機構留用，若有虧損也由其自行承擔。
對于人頭包干而言，按人頭支付的額度是決定醫療機構盈利或虧損的關鍵。據介紹，金華市根據前兩年全市參保人員的門診就診情況，運用大數據分析來確定參保人的門診人頭基金額度。
值得一提的是，金華市人頭包干的門診類型包括普通門診和慢性病門診，暫不包括簽約參保人的特病門診。這是因為特病門診對于醫療機構的服務能力有一定要求。《試行辦法》中也提到，“今后視簽約醫療機構醫療服務能力提升情況，可逐步將簽約人員的特殊病種門診人頭額度包干給簽約醫療機構（醫共體）�！�
目前，按人頭包干的支付在國內較為少見。在發布會的解讀中提到，“利用經濟杠桿，（按人頭包干）將進一步激發基層醫療機構做好家庭醫生簽約服務的內生動力，促使基層醫療機構更加積極主動開展家庭醫生簽約服務，對轄區內居民提供慢病管理和全程優質健康服務，更好地發揮家庭醫生健康守門人的作用”。
這將推動相關醫療機構更加注重覆蓋范圍內的基本公共衛生工作和健康管理，將重點從疾病治療向疾病預防轉變。通過讓簽約參保人保持身心健康，盡早發現疾病征兆予以治療，減少對門診醫保基金不必要的浪費，醫療機構才可從固定的人頭包干支付中獲取結余。
在現行的門診支付機制下，門診服務項目皆為醫療機構的收入。醫療機構巴不得有更多的門診量和檢查項目，自然不會有動力關注疾病預防及健康管理。
同時，這一方式也將推動醫�；鹣蚝灱s服務和基層傾斜。一方面，通過簽約綁定參保人及相應人頭支付，基層醫療機構可以借此維系及發展，乃至進一步提升醫技水平；另一方面，由于將占門診相當比例的慢病管理轉移到基層醫療機構，大醫院門診的就醫壓力也得以減小，可以騰出更多資源解決疑難雜癥�！胺旨壴\療”的良性循環可能逐步形成。金華市也制定了基層就診率的目標，2020年基層就診率目標為65％。
對于沒有簽約的參保人門診人頭基金則由符合條件的醫療機構共同統籌使用，按照APG點數法支付。不同于費率法，金華點數法將病組以點數體現，并根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則實施點值浮動，年底根據此部分基金預算總額和全市醫院APG總點數確定每個點數的實際價值，再據此計算出每家醫療機構應得的支付。
整個門診醫保基金則按照“結余留用、超支分擔”的機制運行，簡單來說，統籌區門診基金年度決算出現結余和超支的，由醫療機構和醫�；鸢匆欢ū壤粲煤头謸�。2020年，醫�；鸷歪t療機構分擔比例為5％∶95％——也就是說，如果當年門診醫保基金有結余，則醫�；鹆舸娼Y余部分的5％，醫療機構留存95％。但如果門診醫保基金出現虧損，醫療機構也需要對超出預算部分按95％比例承擔損失。
美國和德國的門診支付是怎樣的？有哪些特點？
金華APG點數法屬于門診打包支付的一種。放眼全球，這種支付系統已經得到了廣泛應用。其中，美國和德國的門診支付系統具有代表性。
美國是最先開發出DRG支付系統的國家——1967年，美國耶魯大學Robert B·Fetter及其團隊開發出了第一代DRG，也就是俗稱的“Yale DRG”。Yale DRG是DRG系統的鼻祖，最初被用于質量管理，目的是幫助臨床醫生和醫院監控服務質量和服務利用率。
由于美國醫療費用開支飛漲，DRG也被應用到保險支付中以實現控費。美國新澤西州在支付制度試點改革中率先引入DRG，隨后，DRG進行了改版，對編碼系統和分組規則上做了較大調整，尤其是加入了臨床醫生，使得改版后的DRG更適合臨床實際情況。
DRG的確有效地遏制了住院費用的快速增長。但醫院發現可以通過讓病人提早出院，或是通過住院費用轉移的方式來規避DRG對住院費用的控制，導致醫院門診及其他費用的快速增長。在這種背景下，對門診費用進行有效控制迫在眉睫。
以主要設計為殘疾人、晚期腎病病人和65歲以上老人提供公共醫療保險、類似于我國醫保的Medicare便采用了新的門診支付系統來取代傳統的門診支付。
傳統上，Medicare的管理機構CMS（Centers for Medicare ＆ Medicaid Services）按照三種方式對門診費用進行支付。第一種是最常見的按服務項目付費（如檢驗檢測項目、醫療器械及耗材使用、末期腎透析服務及救護車服務等），依照事先審批的價格表逐項支付費用。第二種是按照門診服務成本或費用中較低者，或將項目付費與成本費用較低者相結合的復合支付方式。第三種則是按同地區其他門診醫療服務的合理成本或費用中較低的一項進行支付。
除第一種完全按服務項目付費外，剩余兩種方式對門診服務成本和費用的認定需要診所提供服務至少兩年后經過審計和結算后追溯確定。
由于不同醫院的成本和費用不同，導致Medicare需要向不同醫療機構的相同醫療服務項目支付不同費用。比如，Medicare向大型醫院支付的同一服務的費用通常都會高于私人診所。這種支付上的“剪刀差”使得大型醫院熱衷于建立分支門診機構（甚至遠離醫院數英里遠）或收編獨立執業的私人診所，從而獲得更高的醫保支付。
同時，與成本相關的支付方式使得醫院完全沒有任何動力抑制過度醫療——醫院提供的服務越多，獲取的支付就越多；減少疾病反而意味著醫院收入減少。根據統計，2000年之前的十年，Medicare所需支付的門診費用以每年9％的速度飛漲。這些上漲的門診費用大部分來自于過度醫療，而非正常的人口增長或通貨膨脹。
因此，美國從2000年8月開始對院外醫療服務支付實施OPPS支付系統（OPPS，Outpatient Prospective Payment System）。APC則是其中一部分，專門針對門診服務支付，基于（Ambulatory Patient Classification）分組，俗稱“APC支付”。
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