三端七大場景揭示我國DRG信息系統應用亮點
我國醫保支付方式改革一直伴隨著醫改的進程,是深化醫藥衛生體制改革、構建正向激勵機制的重要抓手。為了切實解決百姓“看病貴,看病難”的問題,2011年至2019年,我國衛生總費用由2．43萬億元上漲到6．5萬億元(2019年為預計數);同期衛生總費用占GDP比例由5．03%增長至6．6%。衛生總費用的快速增長給國家財政和醫保支付帶來了沉重負擔。
按當前GDP增速預測,2020年,我國衛生籌資水平需達到6．73萬億元,醫保基金作為第三方支付的主要渠道,面臨控制不合理收費、充分發揮醫保基金的使用效益的巨大挑戰。
與此同時,隨著多年來生育率的持續下降,我國人口結構呈現快速老齡化的趨勢,慢性非傳染性疾病(慢病)負擔逐漸加重。目前,中國65歲以上人口已有1．4億人,2030年預計將會達到2．3億。基于這一原因,慢病已成為中國的頭號健康威脅,在每年1030萬例死亡中占80%。
在此背景下,國家《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》指出,要“建立高效運行的全民醫療保障制度”,“深化醫保支付方式改革”,“健全醫保支付機制和利益調控機制,實行精細化管理,激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力”,“鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費(DRGs)方式”。
國務院《關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》中也指出,到2017年,國家將選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組付費試點,到2020年,醫保支付方式改革逐步覆蓋所有醫療機構和醫療服務,全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。
2017年6月28日,《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》對開展按疾病診斷相關分組付費方式的操作步驟進行了進一步明確。由此開始,我國DRG支付改革開始進入到統一頂層規劃的新時代。經過幾年的探索,DRG在醫保支付改革以及醫院績效評估中的重要地位已經牢牢樹立。
2019年5月,國家醫保局宣布將在30個城市醫保結算試點DRG支付,并在同年10月發布CHS-DRG技術規范和A-DRG分組方案。2020年6月18日,國家醫保局又發布了CHS-DRG細分組方案1．0版,完成了CHS-DRG落地前的分組方案準備工作。
2020年11月4日,國家醫保局又宣布將在71個試點城市醫保結算中試點DIP支付(區域點數法總額預算和按病種分值付費),并在11月20日印發了DIP技術規范和病種目錄庫。盡管在分組方法上與DRG有一定區別,但DIP與DRG在本質和原理上相同,均是將病例按照一定的原則進行分組,可以被認為是DRG的變種。
2020年12月28日,國家衛生健康委(下文簡稱國家衛健委)發布了《三級醫院評審標準(2020年版)》(下文簡稱2020版標準)。相比2011版,2020版在DRG上著墨甚多,尤其在評審綜合得分中權重不低于60%的第二部分,DRG體系指標始終貫穿其中,是其核心主線之一。不夸張地說,醫院要想通過評審,必須熟悉并用好DRG這一管理工具。
那么,DRG如何分別在醫院、醫保、衛健委發揮作用?動脈網(微信號:Vcbeat)對此進行了詳盡的調查,還原了我國DRG信息系統在三端七大應用場景的應用亮點。
DRG信息系統的發展現狀
實施DRG支付是一個系統工程,需要醫保、衛健、醫院三方緊密合作。DRG信息系統需要結合實行DRG支付改革后三方的業務管理功能需求及相關管理模式的變革,提供技術支撐。
目前,根據應用平臺及其功能的不同,國內的DRG信息系統主要分為三類:醫保端進行DRG的權重測算、支付標準測算及醫保支付定價,并完成醫保支付結算,并對DRG違規行為(如高編碼、分解住院)進行監管審核;衛生健康委端進行臨床質量監管及醫療服務績效評價;醫院端則同時對接醫保端和衛生健康委端,并提供運營管控、臨床路徑及診療方案優化等功能。
1DRG院端應用主要功能概述
DRG院端應用的主要功能包括病案質控、DRG分組管理、DRG績效評價、DRG病組分析及DRG成本核算等。
(1)病案質控
由于醫療機構信息化建設水平不一,部分醫院甚至缺乏病案上傳系統,因此,在實施DRG系統建設之前企業往往需要針對這部分醫療機構提供病案首頁上傳系統,幫助部分信息化建設不足的醫療機構用信息化手段整理上傳數據。而后,DRG分組的基礎是醫療機構病案數據中的診斷信息和手術信息。
但是,絕大部分醫療機構在運用診斷、手術ICD編碼的過程中存在很多問題,包括主診斷的選擇問題、填寫問題等。企業一般需要根據當地實際情況按照國家層面出臺的病案填報相關文件及要求對醫療機構進行大規模的培訓工作,甚至邀請國家ICD編碼委員會相關專家給予系統培訓,從而提高醫療機構診斷手術選擇、上傳的準確性,確保分組準確,從而達到應用DRG精準撥付的目標。
近十年來,我國醫院病案的可利用性呈現出下降趨勢,很多病案無法真實客觀地反映臨床實際質量。這與三個原因有關。
第一,電子病歷的普及以及對臨床科室績效考評方式的變化,使得病案從臨床思維轉向經濟指標,更為注重收費和床位周轉率等。
第二,病案書寫者由原來的當值醫生轉變為住院醫生,這部分群體普遍為在讀學生、進修生和規培生,缺乏病案書寫經驗。
第三,信息化手段的引入使得醫生對電子病歷系統愈發依賴,基本套用企業提供的模板,而企業對臨床并無深入了解。這都影響了病案的客觀、全面和準確。
因此,在人力無法滿足醫院提高病案質量需求的前提下,信息技術的支持顯得尤為重要。病案質控作為DRG信息系統的核心應用愈發得到重視,尤其在醫院端DRG系統中得到了廣泛利用。
一般而言,DRG病案質控信息化方案都遵循大同小異的流程,即先設定病案質控管理標準和質控規則,再基于規則實現質控過程管理,以使病案首頁質量達到管理標準。
為了滿足醫院基于DRG付費、公立醫院績效考核的要求,主流的DRG病案質控方案一般包含一系列產品和服務的組合,它完整覆蓋了質控管理方案、質控管理標準、質控過程管理以及質控規則四個層面的內容,支撐完整的病案首頁質量管理體系。
設立質控管理標準是由相關企業提供病案首頁質控管理標準數據服務,幫助醫院建立細致的、明確的病案首頁質控管理標準。服務的目標在于通過數據分析手段發現醫院病案首頁質量問題,并針對性地向醫院提供ICD編碼培訓、ICD編碼升級服務,梳理并建立符合醫院實際情況的病案首頁書寫規范。
質控規則的設定主要是由企業提供質控規則知識庫優化服務,幫助醫院建立DRG付費下的病案首頁質控規則知識庫,形成病案首頁質控的知識資產。其目標在于優化系統中病案首頁質控規則,形成長效的質量保障。一般來說,質控規則知識庫由行業編碼專家和信息化企業專業人員根據相關規范整理和發布,并根據臨床診療規范、編碼的升級以及業務規則本身的修訂,定期對質控規則知識庫進行更新。
在完成質控管理標準和質控規則的設定后,就可對病案首頁實施質控過程管理。目前,多數病案質控方案均可提供智能編碼、病案首頁全質控等IT 系統,支持質量管理貫穿整個病案首頁形成的過程。
智能編碼系統主要利用大數據、機器學習、知識圖譜等技術提供智能ICD編碼,幫助醫院提升病案編碼質量和效率,從醫生診療過程編碼、編碼員正式編碼兩大場景提供編碼輔助和質控, 從而支撐醫院實現編碼和質控前置到臨床和診療過程中。
病案首頁全質控系統則依托病案首頁質控知識庫,提供病案首頁質量智能審核功能,從多個維度對病案首頁數據質量進行考核評分,并支持醫院對各科室質控和評分結果進行比較分析。同時為滿足醫保管理部門和衛健委病案首頁的信息需求,病案首頁全質控系統還提供了病案首頁轉換和相關接口功能。
2018 年,浙江省臺州市恩澤醫療中心(集團)選擇與火樹科技合作實施DRG項目。此前,恩澤醫療中心(集團)在病案首頁質控上缺乏實時監控手段,臨床無法實時獲取在院患者的分組信息,導致無法進行精準合理治療與費用控制。這些問題也是醫院在DRG實施之初遇到的常見問題,具有典型性。
針對DRG支付最為關鍵的病案首頁環節,火樹MDT 式系統解決方案提供臨床醫生、病案科室和質控部門三級質控體系,將病案首頁質控前置到醫生端,從源頭提供病案首頁質量管理,引入智能算法構建診斷缺漏識別模型來進一步提升編碼正確率;同時,它還能實時檢測并提前干預DRG風險病案。這些措施可以確保病案首頁數據質量,保障合理入組。
濱州醫學院煙臺附屬醫院是山東省屬大型三級甲等綜合醫院,也是煙臺首家互聯網醫院。作為DRG支付試點醫療機構,濱州醫學院煙臺附屬醫院與望海康信合作在病案首頁質控方面實現多項突破。
首先是通過大數據+人工智能的方式,建立了從診前制定書寫規范,到診中質控提醒與預編碼,再到診后質控與智能編碼的全鏈路病案首頁管理體系。借助病案質控+ICD智能編碼系統,提升病案質量和編碼效率。
(2)DRG績效評價
病案首頁質控的一個重要目的便是實現基于DRG的績效評價。DRG考核標準一致,各項指標一目了然。因此,無論是用于醫院績效評價還是學科績效評價,DRG績效評價都是一個相對客觀公正的管理工具。
目前,大部分院端DRG方案都能提供DRG分析功能,通過對采集的DRG信息進行分析,從醫院、科室、醫療組、病組和病例等多個維度進行分析,幫助醫院管理者了解醫院學科在當地的發展現狀評價,包括學科能力和盈利能力,從而進行績效評價,并據此實施后續的獎勵方案。
東華軟件為首都醫科大學附屬北京安貞醫院打造了院端DRG績效評價系統。醫院在DRG實施過程中成立了院內DRG管理領導小組,建立院、科(醫保、醫務、財務、醫工、藥事、病案統計等科室)兩級管理框架,明確各部門職責,多部門協作聯動管理實現基于DRG的醫保精細化管理。
通過定期導入北京市DRG平臺導出的離線分組數據,以“標桿法”為管理思想,通過以年初管理目標值、標桿值、同期值、上期值等為對比標桿進行指標超標或變化情況監測,同時深入分析科室內部病組結構、診療過程、費用結構等,借助績效考核手段, 實現醫療質量提升和費用精細化管理。
目前,該院已經完成HIS 醫生工作站業務流程改造,將“事后”的監管前移,實現“事中”在院病例DRG智能分組和指標實時超標預警。醫院病例入組率由97．21% 提升到99．95%,CMI 由1．73 提升到1．84。
(3)成本核算
成本核算是醫院進行DRG病組成本核算與盈虧分析的重要工具,也是DRG計價與權重的重要數據來源,是院端DRG信息系統的一大類別。利用“DRG+成本”有利于醫療機構合理優化資源配置,助力醫院高效應對DRG支付制度改革。
2017 年,河南省人民醫院積極響應國家和地方政策與號召,實施DRG成本核算建設。兩年多來,借助望海康信HRP 信息系統進行DRG成本核算實踐,逐步完善項目成本核算流程,實現了項目成本作業庫規范化填報。
在初期,醫院多次組織召開DRG成本研討會議,針對如何開展DRG成本核算、數據對接、DRG成本平臺建設等工作進行深入交流探討,開展全面宣講培訓。
在中期,醫院夯實數據基礎,結合醫院科室成本、醫療項目成本、病案首頁數據,生成DRG成本核算數據;結合臨床反饋信息,進行數據檢驗,優化數據產出質量。
到了后期,醫院創新DRG成本核算分析思路,針對DRG成本管控體系及相關問題,運用現代管理工具開展DRG戰略分析評價,基于分析結果提出管理建議。
河南省人民醫院通過采集2019 年收入、成本、病例等數據,依據DRG預分組信息平臺的分組情況,基于作業成本法展開DRG成本核算分析。對歷史數據和病案首頁數據進行篩選與質控后,最終入組病歷258569份,產生832個DRG病組。整體來看,該醫院2019 年DRG入組率為98．08%。其中,459個DRG組有結余,占比55．17%。
醫院在數據基礎上對不同病種實施不同策略。對于優勢病組,醫院將其納入各學科績效工作量核算與考核,給予重點扶持與激勵傾斜。對于潛力病組,醫院需要在持續做好分級診療和成本管控工作的基礎上,持續擴大病源,增加診療數量。
對于重點病組和劣勢病組,醫院則首先要做好成本效益評價,精確分析虧損的主要因素和重點環節,采取針對性管控措施;其次,對嚴重虧損病例要精準施策,梳理評估收治病種與分級診療政策是否相符,將常見病、簡單病癥向下級醫院分診。
對于病組CMI 值較高的病組,醫院要區別對待。如果是因為價格不合理導致的政策性虧損,醫院需要鼓勵科室收治。隨著學科建設水平不斷提升,河南省人民醫院的手術例數也穩步增長,醫療技術水平不斷提升,醫改持續深入,醫院耗材占比持續下降,醫療服務收入占比提升,醫院收入結構也在不斷優化。
除此以外,基于DRG的成本核算系統可以參考國家標準算法,提供數據參考。以DRG方式進行成本核算,是國家和地區醫保局制定DRG組定價的重要依據,也是國家試行DRG支付方式改革的重要一環。同時,成本核算系統也可以從醫院角度分析財政補償與服務總量關系,為財政補償提供決策支持,并為醫院合理控制費用增長提供指導。
武漢金豆為衛健委開發DRG成本核算系統則直接對接衛健委下屬“全國醫療服務價格和成本監測與研究網絡”并從中獲取數據。該平臺同樣由武漢金豆開發,其覆蓋全國1500 多家醫療機構,其中70% 為三級醫院。通過費用與成本分析,這一系統為C-DRG分組標準制定提供了數據來源。同時,成本費用數據也指導醫院從全院、科室、醫師、病例等不同維度進行費用控制。
2DRG醫保端應用主要功能概述
相比院端DRG系統,醫保端DRG平臺要復雜很多,需要與院端DRG管理平臺對接,對醫院端收集的病案首頁數據和醫保結算數據計算DRG分組權重及DRG費率,從而測算出每一組DRG的支付標準,并根據支付標準對醫院審核和結算。
醫保對醫院實行的支付政策是總額預付下的按DRG付費,通常采取按月/季度或年預付醫保總額的80%左右的醫保支付費用,并預留20%左右的醫保基金作為年終清算的依據。年終清算時,醫保局會為各醫療機構制定年終清算的考核指標,并結合各醫療機構的年度考核指標的完成情況,進行醫保支付的獎懲激勵。
因此,醫保端DRG管理平臺需要首先建設數據中心,主要圍繞DRG分組邏輯和業務應用來構建。在此基礎上,醫保端DRG管理平臺需要提供一系列包括病案首頁質控、編碼標準化和知識庫引擎等在內的基礎工具。
病案首頁質控具有多級校驗、規則同步和實時高效的特點:通過多重邏輯校驗規則來確保數據質量;同步最新DRG分組校驗規則,實現院內自查減少問題病歷。同時,它還具備系統自查功能,可實現分組前的數據自檢自查,保證分組結果準確合理。此外,它還具有病案審核功能,可從源頭進行病案數據審核,幫助提高醫院病案數據填寫質量。
(1)編碼標準化及分組器本地適配
由于標準版本的DRG分組發布較為頻繁,各地市甚至各醫院版本更新的進度不一致,同一地區不同醫院版本各不相同,甚至可能同一醫院多版本并存或者是合集。區域內統一標準版本面臨著較大的工作量。
同時,根據臨床需要,部分醫院可能會對每一個標準版本通過增加附加碼、擴展碼或者新增條目來對其進行細化或完善,從而形成各自的版本。
一旦醫學編碼不統一,同一地區甚至同一醫院一段時間內的數據就無法橫向比較,數據利用度較低。因此,編碼標準化在實施DRG過程中尤為重要。
目前,針對醫保端的DRG管理平臺基本都具備編碼標準化能力,可以在專業通用版本的基礎上,根據每個地區的醫療現狀,形成不同的地區性分組方案,并根據每年臨床醫學的發展和分組技術的改進,定期進行版本升級。
此外,它也具有較高靈活性,無須對現有醫療機構的數據標準進行大規模的改造,無須要求相關編碼人員和臨床專家適應新的數據規則,易于應用和推廣。
武漢金豆DRG方案提供了編碼標準化工具,通過內置算法進行多版本編碼自動轉換。其平臺覆蓋全國1300 多家醫療機構的病案診斷、操作信息,具有強大的數據驗證能力。因此,其知識庫具有廣泛的覆蓋,覆蓋包括部位庫、屬性庫、近義詞庫、排他庫、術式表、入路表、關聯庫等知識庫。
為了解決對碼問題上的疑難雜癥,C-DRG還建立了由臨床37 個專業的專家組成的專家顧問團隊,并引入人工智能自動學習人工對接的關聯關系來調整分值;基于分詞,結合相似度算法計算。
國新健康具有自主研發DRG分組器的能力和經驗,創新應用PPS點數法并在全國多地實際部署應用多年,是全國率先完成醫保基金分配從數量付費向質量付費的支付方式改革之一,在浙江金華、廣東佛山和廣西柳州均有成功落地。
隨著國家醫保局發布CHS-DRG技術標準和分組方案,國新健康也已完成各地區細化DRG分組版本的構建,率先將國家醫保局CHS-DRG方案實施落地。其DRG產品以現有國家醫保局標準編碼體系為依據,兼容不同地區不同醫院的編碼版本。
(2)DRG支付
DRG支付系統分為院內DRG支付系統和醫保DRG支付系統兩部分。院內DRG支付系統主要用于醫院端收費,具備收費標準制定功能,包括區域權重設定、費率設定和報銷比例設定。醫保DRG支付系統用于醫保端付費,可設定支付規則,包括特殊藥品規則、特殊耗材規則、極端費用規則和極端天數規則。
由于需要在試點地區統籌框架內實現結算統一規則及操作,并達到疾病分組和結算辦法高度靈活可配置、協調統一,故通常醫保端和醫院端DRG支付都由同一家企業提供整合方案。
為了對支付標準進行設定,需要收集相關的病案和費用信息。病案信息管理系統采集內容包括病案首頁和電子病歷。其中,病案首頁采集整合了病案首頁和醫保結算清單的要求,兼含二者所有內容;電子病歷采集則包括診斷信息、病歷信息、醫囑信息、檢驗結果、檢查結果、手術記錄等主要病歷內容,為校驗疾病診斷準確性、事后監管打好基礎。
平安醫保科技的綜合支付管理方案打造了以DRG等創新支付為核心的支付制度改革下的醫保基金管理閉環,在數據源品質管控、DRG國標及本地化分組器建設、支付過程費用及質量雙控監管、綜合評價與長效運營管理、局院一體化聯動建設5個方面具有明顯優勢,已在常州、重慶、青島、聊城、吉安等地交付上線,并獲得了較好的客戶評價。
該方案基于國家醫保局新標的數據管理平臺,可對醫保結算清單、病案首頁、結算信息和電子病歷等數據進行多標兼容、深度治理,通過NLP人工智能拓展數據應用能力,幫助醫保管理部門及醫療機構有效利用DRG分組工具,實現醫保基金的精細化管理,引導臨床診療行為規范化發展,提升醫療機構的專業能力,最終達到費用與質量雙控制的改革目標。
以江蘇常州項目為例,常州DRG支付制度改革相關工作起步相對不算早,平安醫保科技中標后僅用5個月完成交付,于2020年3月30日上線DRG綜合支付管理平臺。基于CHS-DRG國家標準完成本地化分組器研發落地,并通過國家相關專家及本地專家組評估確認。項目實施后,病案質量改善顯著,服務效率、服務能力明顯提升,醫保基金得到了有效管控。
此外,在試點DRG一段時間后,醫保管理部門需要基于實際運行情況,綜合評估新政落地效果,持續改進分組方案及支付政策。
2019年年末,平安醫保科技協助深圳市對2019年DRG支付試點運行效果進行科學評估,發現問題并提出合理化建議。同時,結合歷史運行情況、醫院調研及支付談判,對2020年度DRG支付病組及支付標準進行了優化調整,同時制定2020年度特殊床日、小病種、未入組病例的支付標準,完成《深圳市社會醫療保險按疾病診斷相關分組付費改革試點評估報告》和《深圳市試點醫療機構DRG付費標準測算分析報告》。
所制定的2020年度支付標準獲得了醫保局高度認可,并順利通過醫院論證,正式用于試點醫院結算。2020年10月平安醫保科技再次中標該項目,至此已連續3年為深圳市提供上述咨詢服務,為深圳市DRG支付制度改革平穩落地提供專業支持。
(3)DRG審核及監管
DRG支付一定程度上解決了按項目付費導致的過度醫療等問題,但由于DRG對病案質量要求較高、采用病組打包付費機制以及基金總額控費等原因,導致基金撥付環節出現新的監管問題。
在DRG支付下,醫療機構、醫生的行為會發生改變,因此,對應的監管方式也要隨之變化,主要針對過度醫療的傳統審核規則不再適用于DRG付費方式,需要構建一套與DRG付費方式相結合的監管體系,主要包括數據質量監管、反欺詐監管和費用控制監管三個方面。
病例獲得合理支付主要受兩方面因素影響:一是病案首頁填寫的診斷、手術以及年齡、性別等基礎信息能夠合理反映實際醫療行為,最終進入正確的DRG組;二是根據歷史數據測算得到的病組付費標準相對準確。
由于病案學知識復雜、病案科室工作量大等原因,病案填寫的診斷、手術信息經常與實際醫療行為不符,導致出現“低碼高編”或“高碼低編”的問題。前者會導致醫保重點監管,后者則會造成醫療機構無法獲得合理補償。因此,DRG的監管首先要做好數據質量的監管,引導醫療機構正確編碼。
除了“低碼高編”,“分解住院”和“低標準入院”也是DRG支付制度下常見的增加病例數的欺詐方式。
“分解住院”是指未按照臨床出院標準規定,為患者辦理多次出院、住院手續以規避醫療保險的最高限額從而獲得更多醫保基金的行為。
“低標準入院”則是指降低入院指征將不符合住院條件的參保人收治入院,從而獲取更多醫保基金補償的一種違規行為。反欺詐監管便是對這些影響惡劣的欺詐方式進行監管。
借由信息化管理和人工智能算法等手段, DRG審核及監管系統可以拓寬監管的“深度”和“廣度”,配套DRG支付促進醫療服務質量和服務效率的全面提升。
DRG支付一般實行總額控費,按照“年度預算、月度預撥、年終清算”的方式進行醫療費用結算。在實施DRG支付過程中,一方面應該允許DRG次均費用的合理增長;另一方面需要對不合理增長的醫療費用進行重點監控,這便是費用控制監管。
費用控制監管對基金按DRG撥付情況進行監控、分析和預警,當出現政策變動、疾病爆發等客觀因素導致基金支出和預算出現重大差異時,管理部門可以及時把控、適度調整。另外,通過對各醫療機構的基金盈虧、基金增長以及相關影響因素進行宏觀把控和微觀分析,費用控制監管也可以提升DRG醫療費用管控的科學性和便捷性,保障醫保統籌基金平穩安全運行。
DRG智能監管可以利用新技術(云存儲、視頻監控、人臉識別、智能影像等)盡可能采集到更多的有效可用數據(患者就診、醫療機構報銷、藥品進銷存等),針對監管需要解決的問題,挖掘場景特性,建立模型并結合醫學領域的專業知識,通過算法迭代最終選擇效果最好的模型解決相應問題。
以數據質量監管的“低碼高編”為例,可以由病案數據結合結算數據,對病例住院期間實際發生的項目和病案填寫的診斷手術信息進行人工智能算法模型搭建,其中模型的特征提取主要利用自然語言處理(NLP)算法,輔助以醫學專家的臨床知識。模型將對每條病案數據是否具有“編碼高套”可疑行為進行判斷,實現對此類病案質量問題的智能監管。
浙江省金華市自2019年5月獲批成為智能監控國家示范點后,由國新健康承建DRG大數據監管平臺、智慧醫保大數據智能分析平臺、“5+4”醫保智能審核平臺、“藥品追溯碼”監管平臺和人臉生物技術識別平臺等醫保監管平臺,涵蓋了醫保基金監管的各個領域,初步構建了“三全一無”的完整監控體系。
“三全”是指全方位、全覆蓋和全過程:全方位是指系統鎖定9個縣市區413家定點醫療機構、887家定點零售藥店和509萬參保人;全覆蓋是指覆蓋了醫院HIS系統、定點藥店購藥結算系統、兩定機構進銷存系統,覆蓋職工醫保、居民醫保、生育保險、異地就醫、醫療救助、大病保險等六個險種;全過程是指兩定機構、醫保醫師、醫保藥師、參保人,每個監管對象都有1至3個平臺實施監控。目前,該平臺獲得了良好成效,已通過國家醫保局智能監控示范點中期評估。
武漢金豆的DRG智能監控審核系統則可為醫保機構提供全程業務實時監控與分析服務,包括事前提醒調閱、處方預審,事中實時控制,事后智能審核、數據分析和監控稽核;可對兩定機構、醫保醫師、參保人進行多維度監管及誠信評價,從而促進建立醫保誠信制度。通過機構信用等級評估和醫保醫師庫對機構和醫師的違規行為進行監督和智能審核。
3DRG衛健委端應用主要功能概述
從國內外歷史經驗和教訓來看,對醫療服務質量進行管理向來是一個難點。問題的核心在于,醫療服務產出(治療的病例及其臨床路徑)類型眾多。對于醫學知識沒有深入的了解很難對這些服務進行分類,并對不同病例的診療進行評價、監督與指導。
DRG的問世則為醫療服務的質量控制提供了一個標準化的質量監管工具,通過對代表產能、效率和安全三個方面的DRG指標的采集為醫療服務監管機構的質量管理提供具體的依據。作為我國的醫院管理機構,國家衛健委早在2011年便建設了醫療質量監測系統(HQMS),并以此為基礎全面推進醫院質量監測評價工作,利用信息化工具,要求參與醫院進行醫院質量監測指標數據的上報,統一進行數據處理分析。
衛健委端DRG平臺通常集門戶、質控、績效和醫改成效監測于一體,可與省級衛健委DRG數據中心對接后獲取醫院的病案首頁數據,按季度定時分析當地綜合能力評價、績效對比、醫院對比分析、綜合醫院學科發展均衡性對比、單病種分析及日間手術分析等指標。
同時,系統可以不同等級醫院為主線在全省范圍內對比分析,查找各醫院優勢學科;將DRG與單病種結合,分析單病種定價和報銷情況。此外,系統也可基于病案首頁分析各醫院日間手術開展情況;考慮到醫院數量、種類較多,對全省婦幼、腫瘤、骨科、眼科等醫院分門別類對比,力求對比客觀公正。
各地衛健委及醫院主管機構可通過各醫院DRG指標與標桿指標進行對比,對差距較大的病組,下沉到具體主治醫師, 幫醫院查找具體問題。同時,它也可與院端DRG平臺進行對接,通過院端平臺上報的DRG質量監控數據對醫院醫療質量進行監控,并通過DRG績效評價數據對醫院進行DRG績效監控;通過績效考核和獎懲機制督促醫院強化DRG績效管理。
結合這些數據,為未來構建整合型衛生服務體系、互聯網醫療、疾病預防及公共衛生等方方面面的政策制定提供可依賴的基礎。
東華軟件為多省市衛健委和醫保局打造了基于DRG的績效評估分析系統。以廣西衛健委為例,東華軟件的系統與省級平臺對接,獲取295家醫院的病案首頁數據。
平臺集門戶、質控、績效、醫改成效監測于一體,可提供全省綜合能力評價、各市績效對比、婦產科醫院對比分析、綜合醫院學科發展均衡性對比、單病種分析、日間手術分析和問題病案分析等多種功能。
平臺包含幾個特點:第一,是以三級醫院為主線,全省范圍內對比分析, 查找各醫院優勢學科;第二,是將DRG與單病種結合,分析單病種定價、報銷情況;第三,是基于病案首頁分析各醫院日間手術開展情況;第四,因醫院數量、種類較多,對全省婦幼、腫瘤、骨科、眼科等醫院分門別類對比,力求對比客觀公正。
此外,東華軟件還為中國中醫科學院打造了DRG系統,可對全國31個省(自治區、直轄市)的684家中醫重點專科醫院按季度進行數據的采集和分析(目前已上傳3000多萬病案數據)。
根據中醫特色,東華軟件定制了基于DRG的中醫特色指標評價功能,使指標評價更科學,更合理;同時,打造的平臺集中醫醫院的綜合門戶、數據采集、數據分析、績效評價于一體。
總體而言,該系統通過DRG方法過濾出各重點專科的有效數據,結合中醫治療率、中醫設備使用率、辯證施護率等中醫特色再對重點專科建設水平進行實時評價和排名。通過DRG篩選出的重點專科數據更能反映科室真實情況,同時對DRG指標和中醫特色指標分別賦予不同權重進行綜合排名,更能體現重點專科的綜合能力,對經費的撥付提供強有力數據支撐。
寫在最后
作為一個新生事務,DRG及DIP正在全國如火如荼地展開應用。行業也在不斷探索如何用好DRG或DIP,新的應用成果也在不斷萌芽成長。動脈網也將不斷關注行業發展,充分借鑒國內外經驗,與伙伴共同探討DRG支付方式變革下產業生態各方主體的應對策略,為醫保、衛健、醫院、保險、醫藥等相關生態伙伴提供發展建議。在此,也歡迎大家與我們聯系并分享經驗與教訓。
編者注:本文部分內容節選自聯合著作《DRG支付的國內外實踐》。本書由復旦大學公共管理博士后流動站、國家衛健委統計信息中心博士后工作站聯合培養博士后、現任中國聯通集團醫療健康行業首席專家,聯通集團產業互聯網專家委員會委員劉芷辰主編;深圳南山醫院網絡技術科主任,深圳大學特約教授、校外領導朱歲松及中國衛生信息與健康醫療大數據學會健康保險工作委員會秘書長,中國保險行業協會人身險部副部長王琴任副主編聯合編纂。
未經允許,不得轉載。違者將追究法律責任。
作者:陳鵬
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