關于互聯網醫療平臺的中藥藥學服務發展的思考
自新冠肺炎疫情發生以來，民眾響應號召宅在家悶死病毒。但不容忽視的是，疫情期間，基礎疾病和慢性疾病患者的就診需求并未減少。據統計顯示，中國有近2．6億慢性疾病患者，其中還有許多在此期間需要就醫的人們。
另一方面，由于擔心醫院就診過程中發生交叉感染，很多患者對醫院望而卻步，這很可能耽誤自身疾病的治療。
面對數量如此龐大的居家民眾的看病需求，國內主流互聯網醫療平臺如：京東健康、微醫、微脈、平安好醫生等紛紛推出在線醫療服務，部分緩解了居家民眾看病難。
在此背景之下，國家衛健委6部門，為了規范和加強互聯網醫療平臺的藥學服務，于2月21日發布《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》，其中明確了規范“互聯網＋藥學服務”的服務要求和監管要求。
相較于標準化的西藥，在互聯網醫療的背景下，以個性化治療為優勢的中醫藥學服務的短板顯得尤為明顯。我們發現目前主流的互聯網醫療平臺的中藥服務推廣度和認知度，都遠遠不及西藥。這里面主要存在幾個問題。
首先是藥品質量把控短板。
互聯網醫療平臺與實體醫療機構相比較，缺乏優質中藥飲片供應商資源，更缺乏對中藥飲片質量檢驗的把關。
其次是人才隊伍短板。有資質的藥學服務專業人才是藥品質量的保障，實體中醫醫療機構一般設置藥學部或藥劑科、中藥房等藥事藥學部門和科室，一家三甲中醫院藥事藥學服務團隊往往多達百人以上。而互聯網醫療平臺往往缺乏強大的中藥藥學服務部門團隊和豐富的中藥藥學服務經驗。即便是國內最大體量的互聯網醫療平臺，具有中醫藥學相關背景的藥師數量和質量也無法比擬任何一家國內三甲中醫院。
第三，中醫藥服務體系建設短板。
由于中醫藥和西醫藥的功能定位和規劃布局不同，互聯網醫療平臺對中醫臨床藥學服務的準入門檻天生相對更高。真正要做到 “互聯網＋中醫藥健康服務”，推動開展線上線下一體化服務和遠程醫療服務，還有漫長的一條路要走。
中醫臨床歷來有辯證施治、靈活加減的個性化用藥習慣，以應用最早、最廣泛的中藥湯劑處方的藥學服務為例，涉及合理用藥審核、處方調劑和發放、用藥指導和用藥監測等方面內容，多年深耕在線中醫診療平臺藥學服務的唐古信息研究團隊從中藥湯劑處方的藥學服務結合在線數字化進行了研究和思考：
01處方審核
按照國家衛健委3部門于2018年7月聯合發布的《醫療機構處方審核規范》，明確所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。同時明確指出二級以上醫院、婦幼保健院和專科疾病防治機構應當按照本規范執行，其他醫療機構參照執行。互聯網醫療平臺是以線下實體醫療機構為依托設立，因此也需要參照執行。
因此建議在線中醫診療平臺配備處方審核系統，對輔助藥師在線開具的中藥處方進行審核。審核內容主要涉及用量用法、辨證用藥、配伍禁忌、妊娠禁忌、超時間用藥、有毒中藥超劑量等適宜性。如果審核后出現問題，系統在線提醒處方醫生進行確認或修改，如果確實因臨床治療需要，醫生應當電子簽名確認，實現審核和確認過程可追溯。
02處方調劑和發放
在線中醫診療平臺的中藥湯劑處方調劑和發放面臨以下挑戰：
平臺上的中醫來自全國各地中醫院，用藥習慣有所不同，同藥可能不同名，產地不同療效不同。
中國藥典的標準即是入藥的最低的標準，很多省份的中藥炮制規范也不同，中藥飲片實行政府指導價管理，指導價不同導致同一品種中藥飲片在不同省的品質不同。
由于一家中藥飲片廠生產線和管理成本限制，往往最多生產2個等級的中藥飲片，無法針對每個區域進行定制生產，因此中藥飲片生產和流通基本以本地區域化為主，患者對本地的中藥飲片公司品牌認可度高。
平臺面對的是全國各地患者，患者對中藥湯劑存在即時配送需求，往往希望當日達或次日達。
遵循互聯網藥學服務規范和新藥品法。
對于互聯網醫療平臺如何應對以上的種種挑戰呢？
一方面應當建立不同區域的中藥飲片品質和價格體系，服務不同屬地的醫生，醫生選擇不同省份的中醫云藥房，患者所支付的費用不同和享受的中藥飲片品質亦不同。同時需要構建統一的電子處方流轉平臺，借助目前全國各地已經投入運行的中醫云藥房進行委托加工服務，委托的原則遵循因醫生和患者而異，平臺分發處方流轉到屬地的中醫云藥房。
由于中藥湯劑處方都是個性化治療，一人一方，從調劑、復核、浸泡、煎煮到包裝往往至少耗時一個半小時，環節眾多，因此需要建立電子處方追溯系統，實現流轉過程中每個環節的操作信息可追溯，包括配送環節。按照國家藥監局于2019年12月1日實施的新藥品法明確要求醫療機構建立和實施藥品追溯，實現藥品來源和去向可追溯，因此建議互聯網醫療平臺應當建立追溯系統，對接受委托服務的中醫云藥房的信息化系統，實時獲取電子處方的流轉過程信息和處方調劑所用的中藥飲片來源信息，方便患者和監管部門的查詢。
03用藥指導和咨詢
西藥和中成藥往往有詳細的說明書指導患者用藥，但是中藥湯劑處方與西藥和中成藥相比較，由于一人一方，無法提前預先編制說明書指導用藥，只有醫生開具處方后，藥師根據每人的處方進行用藥指導，用藥指導包括煎藥指導和服藥指導以及健康提示。煎藥指導涉及如何加水浸泡，浸泡時間、煎藥次數、文武火煎煮，先煎后下等特殊煎煮方式，服藥指導涉及服用的劑量和次數以及服用方式和時間，以新型冠狀病毒肺炎中醫診療方案中的清肺排毒湯的服用指導為例：每天一付，早晚兩次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。
針對在線中醫診療的中藥湯劑處方的用藥指導，如果完全依賴藥師一人一方的人工用藥指導，效率低下，無法同時服務大量的在線患者，因此需要構建中藥湯劑處方用藥知識庫，借助藥囑服務信息化系統，針對醫生開具的中藥湯劑處方，利用人工智能技術可以自動生成患者的用藥指導。
04用藥監測
雖然中藥湯劑具有很高的安全性，但受中藥飲片本身的藥物因素、劑量不當、療程過長等因素，同樣會引起不良反應，因此在線診療平臺要建立藥物監測系統，藥師要通過系統對患者反饋的服用后的不良反應進行記錄監測，以便進行分析原因，作為中醫生的干預和后續治療的參考。
由于在線診療平臺會對接全國各地的中醫云藥房，平臺作為藥品質量和用藥安全的第一責任人，平臺要建立相應的中醫云藥房服務商質量考核系統，對中藥飲片的質量、調劑和煎藥質量以及服務進行考核，同時實時監測全國各地藥監局對各地中藥飲片的質量抽檢的不合格結果，及時排查被抽檢不合格的中醫云藥房，消除用藥風險隱患。
本次的新冠肺炎疫情期間，眾多在線中醫診療平臺培育了消費者使用遠程醫療服務的習慣，尤其是對于追求異地優質醫療資源的患者，將是未來在線中醫診療平臺最大的潛在客戶群。未來在線中醫診療平臺也只有通過完善中藥藥學服務體系和能力，才能構建中醫藥線上線下一體化服務模式，服務滿足日益增長的互聯網就診民眾的同時，確保合規。
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