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病案科數(shù)據(jù)質(zhì)量的好與壞，直接影響DRG結(jié)算的效率

醫(yī)院病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題是最近2年的熱門話題，也是醫(yī)院重復(fù)強(qiáng)調(diào)的問題。目前存在的主要問題是編碼字段填寫不規(guī)范、主要診斷編碼填寫不標(biāo)準(zhǔn)、編碼填寫不符合編碼規(guī)范、原始數(shù)據(jù)不匹配等。

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，病案首頁的重要性日益凸顯，醫(yī)院需要做好按DRG付費(fèi)的順應(yīng)改革。為了不在病案首頁填寫上“吃虧”，醫(yī)院應(yīng)從以下幾個方面入手。

第一，臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確填寫是基礎(chǔ)。臨床醫(yī)師是填寫病歷的第一步，必須加強(qiáng)對臨床醫(yī)師填寫病案首頁的培訓(xùn)，確保醫(yī)師填寫病案首頁規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。

第二，病案科的把關(guān)是質(zhì)量保證。病案編碼員在DRG醫(yī)保支付改革中重要性日益凸顯，但目前部分醫(yī)院缺乏編碼員或編碼員技術(shù)能力欠缺，嚴(yán)重影響病案質(zhì)量和DRG付費(fèi)工作的開展。醫(yī)院必須配備足夠的編碼員，在加強(qiáng)編碼業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)的同時，也要加強(qiáng)按DRG付費(fèi)相關(guān)政策的培訓(xùn)。

第三，財務(wù)部門的準(zhǔn)確分類是保障。收費(fèi)管理員應(yīng)根據(jù)《病案首頁費(fèi)用分類與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)分類對照表》，嚴(yán)格做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。

第四，信息管理系統(tǒng)的完善是支撐。在信息系統(tǒng)中設(shè)置核對功能模塊，對病案數(shù)量、財務(wù)信息、診斷、手術(shù)操作、入組、分值等多維度進(jìn)行醫(yī)院與醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)核對，保證醫(yī)院與醫(yī)保局信息的一致性。

最后，還要做好全院培訓(xùn)工作，并將考核標(biāo)準(zhǔn)，考核方式進(jìn)行全面評估，定期開展病案首頁質(zhì)量監(jiān)督培訓(xùn)工作，定期反饋病案首頁錯誤情況，并尋找出現(xiàn)錯誤的原因，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。還要設(shè)置專職病案首頁，并對相關(guān)責(zé)任人提出整改意見，監(jiān)督實行，確保質(zhì)控工作順利實施等。

總的來說，就是臨床要“寫得準(zhǔn)”：正確的主要診斷，全面的并發(fā)癥／合并癥，正確全面的手術(shù)操作，規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項目；病案要“編得對”：正確理解診療信息，準(zhǔn)確翻譯ICD－10及ICD－9手術(shù)操作編碼；財務(wù)要“費(fèi)用準(zhǔn)”：分類準(zhǔn)確，費(fèi)用準(zhǔn)確；信息要“傳得全”：接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)傳送無誤。

此外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要不斷加強(qiáng)智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。定期組織專家和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員對病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，年抽樣比例原則上不低于5％。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)分析抽樣檢查情況并報主管部門。

對查實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“高套點數(shù)”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”“推諉病人”、將住院醫(yī)療費(fèi)用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費(fèi)結(jié)算等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，不予結(jié)算相關(guān)病例點數(shù)，情節(jié)嚴(yán)重的扣除相應(yīng)病例2—5倍的點數(shù)，并予以通報。

DRG點數(shù)法的作用：避免過度醫(yī)療、促進(jìn)分級診療等

DRG點數(shù)法是通過轉(zhuǎn)變醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及各個定點醫(yī)院之間的談判方式，既能從行政角度來解決醫(yī)保額度分配問題，又能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動的參與到指標(biāo)分配之中。

于醫(yī)院來說，通過點數(shù)法，可以增強(qiáng)醫(yī)院因病施治、合理檢查、合理用藥，提高了醫(yī)保基金使用效率，醫(yī)保與醫(yī)院實現(xiàn)了＂雙贏”。通俗的說，醫(yī)保點數(shù)付費(fèi)法與之前的醫(yī)保支付方式相比較具有較大差別。不僅能夠?qū)⒂邢薜馁Y金應(yīng)用在關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，而且還能夠保證醫(yī)保費(fèi)用管理更加的精細(xì)化。那么點數(shù)法的主要優(yōu)點有哪些呢？具體如下：

一、避免過度醫(yī)療

避免過度醫(yī)療。在醫(yī)保點數(shù)付費(fèi)法的條件下，醫(yī)院的結(jié)算總額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)點數(shù)具有正相關(guān)性，并且能夠保證成本降低和服務(wù)量較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得收益。通過這樣的支付方式能夠鼓勵醫(yī)院根據(jù)患者的實際需求提供相關(guān)的服務(wù)，避免過度醫(yī)療的情況，盡可能的降低患者的醫(yī)療成本。

二、完善內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制

通過醫(yī)保點數(shù)付費(fèi)法不僅可以模糊了病種費(fèi)用以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，而且還能夠通過病種分值的方式針對各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保基金支付的額度，這樣就能夠?qū)�區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌管理。

任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲利的情況都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的規(guī)范程度具有正相關(guān)關(guān)系，而且任何一家機(jī)構(gòu)存在不合理的診療行為都會損害其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，這樣也就相當(dāng)于將所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合成為統(tǒng)一整體，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以針對其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)控，彼此形成相互監(jiān)督、相互制約的命運(yùn)共同體。

由于各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間屬于內(nèi)部管理，所以內(nèi)部的臨床路徑、技術(shù)難度、診療理念、藥品器械的使用信息更加的公開透明，也能夠提高內(nèi)部監(jiān)控的效果。