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相較于零售藥店、參保人員的騙保行為，醫(yī)院的騙保行為，總體上影響更大。醫(yī)院騙保行為是醫(yī)院通過(guò)行為占有醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是一種違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法律現(xiàn)象，多采取虛擬、夸大醫(yī)療費(fèi)用的方式，以達(dá)到騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

所以，國(guó)家也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為進(jìn)行了更為嚴(yán)格的監(jiān)管。從醫(yī)保局通報(bào)的處罰力度來(lái)看，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰主要包括：追回醫(yī)保基金、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除該醫(yī)保定點(diǎn)資格、范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)等；

而對(duì)于個(gè)人的處罰就包括：取消涉案醫(yī)生醫(yī)保處方資格、移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步核查、取消涉案主體醫(yī)保醫(yī)師資格、對(duì)科主任、床位醫(yī)生移交衛(wèi)健部門處理、衛(wèi)健部門對(duì)院長(zhǎng)作出免職處理等。

近日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單（2020年版）》，在16項(xiàng)行政執(zhí)法事項(xiàng)中，基金監(jiān)管司承辦11項(xiàng)，包含行政強(qiáng)制（1項(xiàng)），行政處罰（7項(xiàng)），行政檢查（9項(xiàng)）三大類行政類別，實(shí)施對(duì)象涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位，處罰力度不可謂不重，那醫(yī)院又該如何從內(nèi)部解決騙保行為屢禁不止問(wèn)題？

強(qiáng)化自我監(jiān)督，有效降低內(nèi)部騙保風(fēng)險(xiǎn)

在全民醫(yī)保體系下，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的有效監(jiān)管對(duì)醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)運(yùn)行具有重大意義。全力保障醫(yī)保基金安全是醫(yī)院醫(yī)保管理的重要目標(biāo)，也是提高醫(yī)院醫(yī)保基金使用效率的重要前提。

第一，建章立制是醫(yī)院管好醫(yī)保基金的重要保障。在制度建立上，通過(guò)制定費(fèi)用管理制度，明確管理方式及標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的精細(xì)化管理；制定醫(yī)保服務(wù)行為管理辦法，明確醫(yī)保服務(wù)要求，實(shí)現(xiàn)行為規(guī)范化管理；制定院內(nèi)稽核管理辦法，明確院內(nèi)監(jiān)管主體及模式，實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)管體系完善。

同時(shí)，成立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為管理委員會(huì)、建立科室醫(yī)保分管主任和聯(lián)絡(luò)員制度，形成院科兩級(jí)醫(yī)保管理體系，推進(jìn)臨床醫(yī)保工作高效落實(shí)。

第二，多方式宣傳是落實(shí)基金監(jiān)管的基礎(chǔ)工作。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)多種形式豐富宣傳途徑，既有科室巡講、重點(diǎn)科室及重點(diǎn)人員宣教等傳統(tǒng)方式，也要不斷推出醫(yī)保早查房、醫(yī)保點(diǎn)評(píng)會(huì)、醫(yī)保季度例會(huì)、醫(yī)保法律法規(guī)專題會(huì)等創(chuàng)新方式，圍繞“嚴(yán)格規(guī)范行為、合理管理費(fèi)用”，通過(guò)不斷加強(qiáng)政策法律解讀和典型案例警示，全面營(yíng)造醫(yī)保管理氛圍。

第三，有效的信息監(jiān)管是實(shí)現(xiàn)科學(xué)監(jiān)管的重要手段。具體可包括：通過(guò)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)科室費(fèi)用實(shí)時(shí)管理；通過(guò)重點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)行為事前提示程序?qū)崿F(xiàn)行為實(shí)時(shí)規(guī)范等。

第四，暢通的反饋機(jī)制是確保管理成效的重要保證。通過(guò)建立醫(yī)保科主任日常聯(lián)系機(jī)制，實(shí)現(xiàn)科室醫(yī)保費(fèi)用行為管理及時(shí)反饋、科室醫(yī)保問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)解決，以此來(lái)爭(zhēng)取各科室的理解支持，提升醫(yī)保管理成效。

第五，創(chuàng)新引入DRG進(jìn)行醫(yī)保管理。醫(yī)院運(yùn)用DRG工具將監(jiān)管延伸至醫(yī)療組，可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用同質(zhì)化比較、行為精準(zhǔn)化監(jiān)控，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)保基金使用效率。

DRG付費(fèi)方式改革的意義不僅在于控費(fèi)，對(duì)預(yù)防和打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為同樣具有積極意義。但是，付費(fèi)方式本身無(wú)法確保醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，最大限度地從內(nèi)部發(fā)現(xiàn)或揭發(fā)欺詐行為不可或缺。

隨著國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管工作的深入開展，重視行業(yè)規(guī)范、聚焦醫(yī)療行為監(jiān)管已逐漸成為醫(yī)院管理重點(diǎn)內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部也在不斷加強(qiáng)有效管理，助力醫(yī)保基金使用效率不斷提升，促使院保雙方形成了良性互動(dòng)。

我們相信，在國(guó)家醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)過(guò)程中，醫(yī)院將不斷強(qiáng)化自我監(jiān)管意識(shí)，充分發(fā)揮主動(dòng)性，全力配合各級(jí)醫(yī)保監(jiān)管部門，共同推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保監(jiān)管制度的完善與發(fā)展。