DRG付費是一種怎樣的付費方式？一文讀懂
早在2017年6月28日，國務院頒布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，強調其重要性和急迫性，將醫保支付方式改革提到了新的高度。
2018年3月，十三屆全國人大一次會議表決通過了關于國務院機構改革方案的決定，組建中華人民共和國國家醫療保障局。
2018年12月，國家醫療保障局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（醫保辦發〔2018〕23號）要求，加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，組織開展DRGs國家試點申報工作。
2019年5月，國家醫保局召開疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議，會議公布了DRG付費國家30個試點城市名單，介紹了DRG付費國家試點工作的籌備情況和主要內容。
這一系列動作將DRG支付改革推向快車道，國家層面的DRG付費時代，來了！
目前中國醫療費用結算方式主要是按服務項目支付的付費方式，這是我國一直沿用的運用最廣泛的一種醫療費用結算方式。是指對醫療服務過程中所涉及的每一項服務制定價格，按醫療機構提供服務的項目和數量支付醫療服務費用的形式，屬于“后付制”范疇。政府部門規定的服務項目價格是確定付費的最原始的依據，也是進行項目成本核算、收費標準制定及調整的根據。
這意味著每次檢查、化驗、藥品、材料、手術都單獨收費。看上去很合理，但可能造成過度檢查、過度治療、過度用藥等等一系列問題的發生。
從2011年起，國家就一直在探尋DRG付費方式，期望通過支付方式改革，促進醫療服務供給側改革，強化醫保標準化、精細化管理，完善對醫療服務的激勵和約束機制，更好地保障人民健康水平。
什么是DRG付費？
DRG中文譯為疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRG），是上世紀70年代美國學者研發的一種管理工具，主要應用于短期住院醫療服務績效評價及醫保付費管理。
所謂DRG付費方式，是以病例組合為基本依據，通過大數據的研究方法，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系，并以組為單位制定醫藥費用標準進行付費。
什么樣的情況適用于DRG付費？
DRG付費是一種適用于短期危、急、重癥住院醫療費用支付的方式，針對的是住院時間小于60天的住院病例。
門診病例、康復病例、需要長期住院的病例，DRGs往往不適用。
那些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和（或）治療結果變異巨大的病例，也不適合。精神類疾病屬于此類。
DRG付費與現有付費方式的區別
治療同樣一種疾病，有的人花2千，有的人花2萬，造成這種價格差異的原因可能有：病情不同、區域差異、不同醫院差異、醫生不同。在這種差異下，同一種疾病不具有可比性。而DRG通過大數據的方法，充分考慮病例的個體特征，將病例分為不同的DRG組，每組病例的組內差異是非常小的。
例：北京三甲醫院A，一位23歲的女性患者小芳患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內固定術，花費了2萬元，而北京三甲醫院B，同樣是一位23歲的女性患者梅梅患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內固定術，卻花費了8萬元。這兩個病例入到相同的DRG組：IF15，對應的價格在3－4萬。由此看來，梅梅花費了8萬元是不合理的。
DRG付費實施對醫院的影響
盡管很多人是通過支付制度認識DRGs的，但DRGs本質是一個醫療管理工具，因此，其應用范圍很廣。
基于DRG，醫院可以從醫療服務能力（DRG組數，病例組合指數CMI）、醫療服務效率（時間消耗指數，費用消耗指數）、醫療服務安全（中低風險組死亡率，高風險組死亡率）三個維度的六個指標，對醫療服務績效進行評估。
DRG付費方式的實施，必定對醫院績效激勵產生巨大的沖擊和影響，對醫院精細化管理提出較大的挑戰。
首先，醫院可以通過DRG組構成比、DRG組盈虧情況來定位醫院及科室的發展現狀，通過標桿值比較同類醫院及本院各科室的排名，發現費用或住院時間差異大的DRG組，分析高費用DRG組的成本構成，尋找可壓縮空間，從而根據成本效益分析選擇最優的臨床路徑。
其次，DRG付費將院內感染等情況納入醫院成本，倒逼醫院提高醫療質量用以控制成本。同時，在醫藥耗材、醫療護理、檢驗檢查方面做優質管理，加強各方面成本控制。
最后，DRG可以通過“醫院—科室—主診組”三層鉆取DRG指標和常規指標的數據做科室監測，加上“MDC—ADRG—DRG”三層鉆取的DRG指標和常規指標的數據做病組監測，以及科室組級、科室級、主診組級，與不同級別醫師之間的績效對比，對醫師做出客觀的績效評價。
DRG付費順利實施的關鍵
從全球范圍來看，DRG系統的研發和正確分組、確定權重需要兩種數據信息作為基礎：一是病案首頁所包含的醫學信息，含診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。
病案首頁數據的收集與分析，對于DRG正確分組與確定權重至關重要。病案首頁數據質量的關鍵難點是診斷編碼和操作編碼的規則制定、維護機制以及與分組器的適用性，編碼的準確性問題等。病案首頁數據的完整性、準確性以及病案原始數據內涵質量的嚴謹性將直接影響DRG分組的質量和使用分組后的效果，也是患者支付DRG組別的依據。
國家之前下發通知，要求統一疾病及手術操作編碼為國家臨床版2．0，也是積極在統一數據方面做出努力。規范統一的疾病診斷和編碼不僅可以提高DRG分組的準確性，還可以保證DRG支付制度的有效運轉，從而避免因編碼錯誤而產生的不必要的醫療保險金的損失。
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