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此外，居民還能通過電視端、手機端及一體機端，獲得豐富多彩的健康管理服務體驗，覆蓋監測、教育、干預、自我管理，全方位增強居民對于家庭醫生簽約服務政策的獲得感。

表3 智慧家庭醫生與傳統家庭醫生履約內容對比

數據來源：調研訪談，蛋殼研究院整理

（4）支撐層

支撐層作為整個智慧家庭醫生工作站的核心，為監管層、簽約層、履約層的服務提供硬件和軟件支持。硬件設備包括隨訪包、公衛一體機、手機、家醫PAD、查體車等。軟件系統嵌入硬件設備中，主要功能是實現健康數據的采集、上傳、存儲、分析以及反饋。

隨訪包配備工作Pad、身份證讀卡器、血壓計、血糖儀、血氧儀、額溫槍及體脂稱等便攜式醫療設備，能夠實現電子簽約、常規檢查和常見病診斷等功能，同時能夠將相關數據同步上傳至家庭醫生云平臺，平臺通過人工智能運算，反饋分析結果，供家庭醫生醫療決策提供參考。

公衛一體機提供快速心電監測、血糖血壓監測、體質辨識等服務，居民通過公衛一體機能夠查詢健康檔案、自測健康狀況。所有公衛一體機都與數據管理平臺連通，實現數據共享。

手機APP推出電子簽約、免費問診、健康檔案查詢、健康教育等功能，簽約居民可以在線簽約，在線問診、在線評價服務、在線學習等，家庭醫生也可以完成在線隨訪、健康監測等。

家醫Pad作為家庭醫生的移動辦公室，攜帶方便，功能齊全。家庭醫生通過Pad可以實現簽約管理、履約管理、會診管理、健康管理等功能。

查體車配備醫療常規設備，如B超機、血生化、血常規、尿常規及心電檢測儀等，其應用場景主要為家庭簽約服務、公衛查體服務、專項查體服務（兩癌艾滋病腫瘤篩查等）、遠程醫療診斷及健康管理等。

家庭醫生云平臺包含預約中心、數據中心、績效中心及會診中心，滿足智慧家庭醫生生態中所需要的簽約管理、健康檔案管理、履約管理、會診、雙向轉診、評價管理及健康管理等七大核心功能。能夠實時接收其他終端上傳的簽約協議、健康檔案、體檢數據、會診數據、健康管理數據等，并進行分析計算，將相關結果及時反饋至終端。

同時，家庭醫生云平臺與醫院信息化系統、衛生主管部門監管平臺實現互聯互通，醫院能夠隨時查詢轉診患者的健康檔案、基本醫療服務等信息，以便更好地進行治療。主管部門也可以隨時調取各基層醫療機構家庭醫生服務情況，方便進行監管和考核。

表4 智慧家庭醫生支撐層服務功能

數據來源：調研訪談，蛋殼研究院整理

下面，我們將結合湖北十堰、廣西河池的智慧家庭醫生落地案例，詳細剖析智慧家庭醫生如何賦能基層醫療服務。

案例：打造慧家庭醫生服務標準范本

家庭醫生簽約服務建立在進一步推進分級診療的大背景之下，從2016 年開始，逐步在全國200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務。

重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。

按照家庭醫生簽約的政府規劃，在2017年簽約服務覆蓋率達到30％以上，重點簽約人群覆蓋率達到60％以上；在2020年，將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

在傳統家庭醫生簽約落地過程中，傳統家庭醫生所面臨的服務效能低、家庭醫生缺乏、居民獲得感差及規范管理難等諸多問題，使得傳統家庭醫生服務的推進面臨巨大的壓力。

在信息化快速發展的進程中，以“互聯網＋”家庭醫生的智慧家庭醫生優化模式，能夠充分利用信息化技術，解決諸多傳統家庭醫生無法解決的痛點，探索出基于國家基本公共衛生服務及家庭醫生服務的智慧家庭醫生一站式解決方案。

湖北十堰：細化服務類別，提升服務質量

2017年下半年開始，十堰全面啟動家庭醫生簽約服務工作，目標是全市350萬居民將有自己的家庭醫生。十堰公布了《2017年十堰城區家庭醫生簽約服務活動工作方案》，依據方案，未來三個月全市將力爭實現總體家庭醫生簽約服務覆蓋率超30％，重點人群簽約覆蓋率超60％。

通過以全科醫生為主體、服務團隊為依托、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為平臺、醫療衛生機構協作為支撐、部門與社區協同為保障，在轄區內以居民需求為導向，提供全方面的健康管理服務。

十堰在大力推進家庭醫生簽約服務的同時，于2018年，十堰市政府引進漸健家醫智慧家庭醫生一站式解決方案，率先在十堰市茅箭區、竹溪縣開展智慧家庭醫生簽約試點。經過31天的智慧家庭醫生試點工作，2018年11月3日，相關監管部門對十堰智慧家庭醫生項目進行驗收，并取得成功。

（1）服務概況

十堰試點社區覆蓋核定服務居民數為13013人，其中高血壓患者1217人、糖尿病患者864人、65歲以上老年人1896人。通過實地的調研，整個十堰試點的智慧家庭醫生團隊總計6個，總計31名團隊成員，每個團隊由至少1名市級指導專家、1名全科醫師、1名公衛醫生及1名全科護士組成。

（2）服務特色

在智慧家庭醫生設備配置上，采取一個團隊至少一個隨訪包及每3萬核定服務人群配置一輛查體車的模式，隨訪包及查體車的價格依據當地的配置需求而定。

圖8 十堰試點社區智慧家庭醫生服務概況

數據來源：調研訪談，蛋殼研究院制圖

圖9 十堰試點社區智慧家庭醫生服務現場情況

圖片來源：實地調研拍攝

在家庭簽約服務項目方面，十堰采取分類服務的方式，細化了服務基本包、公共衛生服務及健康管理的三種類別服務。

服務基本包主要提供診療服務、中醫服務、專家預約及轉診；公共衛生服務項目包含對全人群建立健康檔案、對重點人群及疾病人群的疾病管理；健康管理服務項目則包含常規的健康咨詢、調查、評估、干預指導及健康知識教育等多個項目。

從收費角度看，除診療及中醫服務提供簽約人群20％以上的優惠以外，十堰的家庭簽約服務項目基本實現全免費。

表5 十堰試點社區智慧家庭醫生服務項目

數據來源：調研訪談，蛋殼研究院整理

（3）綜合評價

蛋殼研究院從部分數據對十堰智慧家庭醫生項目進行評估。在未引入智慧家庭醫生方案之前，試點社區的家庭醫生建檔方式為紙質檔案，建檔人數為8764人；簽約＋建檔采取紙質合約，平均每人耗時30分鐘；查體采取直接到醫療機構查體的方式；體檢報告，需要等待體檢結果并人工匯總報告，然后再由人工上傳，時間無法確定。

工作效率高

引入智慧家庭醫生工作站后，試點社區的家庭醫生建檔方式為電子檔案，建檔人數為11347人，人數增長29．5％；簽約＋建檔采取電子合約，平均每人耗時3～5分鐘，工作效率提升5～10倍；采用查體車進行查體，平均每人耗時8分鐘；全部體檢結果系統將同步自動匯總，當天下午即可上傳到公衛系統。

表6 十堰試點社區智慧家庭醫生服務效果

數據來源：調研訪談，蛋殼研究院整理

重點人群簽約率達到66．1％

除此之外，引入智慧家庭醫生項目后，十堰試點地區覆蓋重點人群簽約數量大幅提升。截止目前，重點人群簽約總數2629人，其中高血壓人群簽約841人，糖尿病人群簽約432人，65歲以上老年人簽約1356人，重點人群簽約率達到66．1％。

圖10 十堰試點社區智慧家庭醫生簽約情況

數據來源：調研訪談，蛋殼研究院制圖

居民滿意度高達98％

健康管理的覆蓋率達到了82％，而針對重點人群的覆蓋率達到了94％。同時從履約層面看，其居民的隨訪率達到了70％，對于重點人群的隨訪率則達到了90％。

總的來看，智慧家庭醫生試點周期內，簽約情況及履約情況都有了顯著的改善，居民對于智慧家庭醫生的滿意度達到了98％。

圖11 十堰試點社區智慧家庭醫生服務成效

數據來源：調研訪談，蛋殼研究院制圖

目前，十堰地區的家庭醫生試點工作已經完成，正在著力開展更大范圍的對接智慧家庭醫生，而未來十堰地區總計14家社區衛生服務中心與其下轄82家社區衛生服務站都是智慧家庭醫生的重點布局對象。

廣西河池：引入AI技術，創新服務模式

（1）服務概況

為貫徹落實國家衛健委、國家中醫藥管理局《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發發〔2018〕35號）、廣西壯族自治區衛生健康委《關于印發全區建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案的通知》（桂衛辦發〔2018〕72號）和《2019年全區基層衛生健康工作要點》精神，結合河池宜州區實際，進一步規范家庭醫生簽約服務工作。

河池通過實施家庭醫生團隊簽約服務，努力轉變基層衛生服務模式，與居民建立穩定的契約服務關系，向居民提供綜合、連續、全程的健康管理服務，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新格局。

整個河池家庭醫生簽約服務推進分為三個階段，啟動階段、全面實施階段及總結提高階段。截止2019年4月底前，河池已經完成啟動階段的部署。

圖12 河池家庭醫生簽約服務進程

圖片來源：調研訪談，蛋殼研究院制圖

在啟動階段，河池市同步推進智慧家庭醫生的試點工作。河池市在試點地區進行漸健家醫·智慧家庭醫生工作站的建設與應用，加強二級以上醫療機構對基層醫療衛生機構的信息技術支撐，促進醫聯體內不同層級不同類別醫療機構間的信息整合，逐步實現醫聯體內簽約居民健康數據共享共建，充分利用智慧家庭醫生工作站，對簽約服務量，履約情況，居民滿意率等進行管理考核與評價，提高簽約服務工作的管理效率。

河池智慧家庭醫生項目在下轄的兩個地區進行試點，其覆蓋核定服務人數總計76175人，重點人群中高血壓患者4366人，糖尿病患者894人，65歲以上老年人7578人。

圖13 河池試點地區智慧家庭醫生健康教育服務現場

圖片來源：實地調研拍攝

（2）服務特色

引入漸健家醫·智慧工作站

根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區，其家庭醫生團隊由注冊全科醫生、鄉鎮衛生院醫生、鄉村醫生、中醫類別醫生、執業的在崗臨床醫生及退休臨床醫生組成。

每個家庭醫生團隊成員數量3～4人，服務團隊成員至少有一名鄉村醫生，每個家庭醫生團隊簽約人數控制在600－1200 戶。