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電影《我不是藥神》結(jié)尾處，曹警官接程勇出獄，告訴他，現(xiàn)在印度格列寧已經(jīng)沒有市場了，因?yàn)槿鹗扛窳袑幰呀?jīng)納入醫(yī)保。

藝術(shù)照進(jìn)現(xiàn)實(shí)。2013年，江蘇省將格列寧等抗腫瘤治療藥品納入醫(yī)保基金支付范圍，從而慢粒白血病患者每年的醫(yī)藥費(fèi)用從7萬多元降至不到2萬元。

內(nèi)行看門道。《我不是藥神》中，慢粒白血病救命藥格列寧價(jià)格高昂，患者無力負(fù)擔(dān)，走極端者甚至將自殺作為最后解決方案。故事發(fā)生在2002年，彼時(shí)，距離我國城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立近4年，已經(jīng)覆蓋了大多數(shù)城鎮(zhèn)家庭。電影散場后，筆者陷入深思，在中國，醫(yī)保覆蓋從來都不應(yīng)該只是廣度問題，深度之困更難解。

實(shí)際上，同樣的問題也存在于美國。與老牌歐洲國家“強(qiáng)福利”、富裕東南亞國家“大政府”不同，美國醫(yī)保體系以市場化方式運(yùn)作，一張“廣而淺”的醫(yī)保大網(wǎng)在各州鋪開。大網(wǎng)之下，是數(shù)千億美元的漏網(wǎng)就醫(yī)賬單。本文將首先探討美國醫(yī)保覆蓋不足的問題，文末會(huì)介紹一些創(chuàng)新企業(yè)壓縮漏網(wǎng)賬單的有益嘗試。

美國醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)已然相當(dāng)完善

2010年，美國開始實(shí)行“平價(jià)醫(yī)療法案”（ACA），即所謂的“奧巴馬醫(yī)政”，美國前總統(tǒng)奧巴馬履行了競選時(shí)對窮人的承諾。ACA個(gè)人強(qiáng)制條款規(guī)定，所有美國公民都必須購買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將需要繳納一筆罰款，除非因宗教信仰或經(jīng)濟(jì)困難的原因而被豁免。從而，3000萬尚無醫(yī)保的美國公民也納入了醫(yī)保的覆蓋范圍。

實(shí)際上，ACA只是對美國醫(yī)保體系的補(bǔ)充。在美國，大多數(shù)人通過工作來參加單位集體醫(yī)療保險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系分別專門針對65歲以上老年人、窮人和殘疾人、兒童設(shè)置了Medicare、Medicaid和CHIP。

復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)體系基本上覆蓋了全美所有人，鮮有漏網(wǎng)之魚。

美國人就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然相當(dāng)沉重

然而，一個(gè)來自美國破產(chǎn)法庭的數(shù)據(jù)打破了這種平靜美好。每年，全美有近120萬個(gè)家庭尋求破產(chǎn)保護(hù)，其中由于醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的破產(chǎn)占申請量的62％。值得注意的是，60％醫(yī)療破產(chǎn)申請者擁有私人醫(yī)療保險(xiǎn)，僅22％申請者未參保。

在美國，參保者每年需要繳納數(shù)千美元保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)，還需要承擔(dān)免賠額、共付費(fèi)、定額費(fèi)等自付費(fèi)用。這是醫(yī)保覆蓋不足的一個(gè)重要源頭。

以一個(gè)50歲美國籍男子為例。假設(shè)年收入為46100美元，他每年支付10585美元保險(xiǎn)費(fèi)，占年收入的22．9％。如果發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，他還需要承擔(dān)最高6250美元的自付費(fèi)，從而醫(yī)療負(fù)擔(dān)上升至36．5％。根據(jù)ACA，100％－400％聯(lián)邦貧困線者可以享受稅收抵扣和醫(yī)保補(bǔ)助。

按照2018年聯(lián)邦貧困線標(biāo)準(zhǔn)，此人符合條件。即便如此，這名低收入者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍達(dá)18．6％。在統(tǒng)計(jì)上，“醫(yī)保覆蓋不足”有一些量化標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人每年發(fā)生自付醫(yī)療費(fèi)用比率超過家庭收入10％是其中一種標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)全美醫(yī)療支出調(diào)查（NMES）數(shù)據(jù)，1996年至2003年期間，在參加集體醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人中，保險(xiǎn)覆蓋不足的比例從14．2％增加到18．2％。另據(jù)英聯(lián)邦基金調(diào)查，2010年全美非老年人保險(xiǎn)覆蓋不足率為32％。

圖片由動(dòng)脈網(wǎng)根據(jù)NMES數(shù)據(jù)整理

就收入水平而言，低收入群里保險(xiǎn)覆蓋不足比例最高，約為33．3％；就健康狀況而言，身體欠佳者保險(xiǎn)覆蓋不足率為32．3％。

具體而言，39．1％的糖尿病患者、30．9％的高血壓患者和29．2％的精神疾病患者沒有得到足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，前述疾病是美國人種最常見的慢性病。

圖片由動(dòng)脈網(wǎng)根據(jù)NMES數(shù)據(jù)整理

研究表明，保險(xiǎn)覆蓋不足給參保人帶來的損害不光是財(cái)務(wù)，還涉及健康，甚至生命。在蘭德健康保險(xiǎn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，保險(xiǎn)覆蓋不足導(dǎo)致低收入的患重病參保者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了21％。此外，2007年的一項(xiàng)全美調(diào)查現(xiàn)實(shí)，29％高免賠額參保者和16％低免賠額參保者因費(fèi)用而延遲或放棄護(hù)理。

ACA風(fēng)雨飄搖，尚難解醫(yī)保覆蓋深度之困

文章開頭所提到的ACA，幫助美國人有效解決了不保險(xiǎn)和欠保險(xiǎn)問題，在客觀上卻加劇了保險(xiǎn)覆蓋不足。一方面，監(jiān)管當(dāng)局允許ACA向獲得醫(yī)保補(bǔ)助的參保人要求共付費(fèi)和免賠額。另一方面，ACA醫(yī)保計(jì)劃的承保比例本身較低。例如，青銅計(jì)劃涵蓋平均醫(yī)療費(fèi)用的60％，白銀計(jì)劃涵蓋70％，承保比例最大的黃金計(jì)劃對醫(yī)療費(fèi)用的平均涵蓋也僅為80％。

ACA被視為史上保障力度最大的醫(yī)改法案，由于增加了聯(lián)邦和州政府的財(cái)政壓力，從一開始就遭到很多方面的反對。

2012年6月，聯(lián)邦最高法院對共和黨起訴ACA違反憲法的案件做出判決。雖然支持了ACA的大部分內(nèi)容，但認(rèn)定聯(lián)邦政府以醫(yī)療補(bǔ)助撥款為威脅，要求各州擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋面的做法，是違憲的。

2017年，特朗普上臺(tái)后，主張廢除“奧巴馬醫(yī)政”。同年5月，美國眾議院通過替代“奧巴馬醫(yī)政”的新法案《2017年美國保健法案》（AHCA）。所幸的是，在參議院投票中，ACA的替代法案未被通過。“奧巴馬醫(yī)政”得以施行至今。

美國媒體做過一個(gè)統(tǒng)計(jì)，如果AHCA取代了ACA，到2026年，全美未參保人數(shù)將增加2300萬人。

圖片來自KFF官網(wǎng)

數(shù)千億級漏網(wǎng)賬單如何安放？這些嘗試值得關(guān)注

動(dòng)脈網(wǎng)進(jìn)行了一個(gè)粗略統(tǒng)計(jì)。以2018年為例，美國在職工作人員約為1．3億人，平均工資43460美元，假設(shè)經(jīng)過人口結(jié)構(gòu)加權(quán)后，需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比率為10％，則全美一年醫(yī)保漏網(wǎng)賬單金額達(dá)5600多億。這個(gè)數(shù)字尚粗糙，但體量之大，足以引起人們重視。其實(shí)，美國已經(jīng)有一些企業(yè)在嘗試壓縮這一賬單。

近日，在凱撒醫(yī)療和Village資本共同舉辦的“Health：US 2018計(jì)劃”上，有兩家初創(chuàng)公司在決賽階段勝出，其中一家是總部位于芝加哥的Advocatia。

動(dòng)脈網(wǎng)了解到，“Health：US 2018計(jì)劃”是一項(xiàng)專門的風(fēng)險(xiǎn)投資計(jì)劃，旨在培養(yǎng)解決人口老齡化關(guān)鍵問題的早期公司。Advocatia向醫(yī)院提供工具，以幫助他們救助未參保和保險(xiǎn)不足的病人，如讓患者了解其提供的財(cái)務(wù)援助政策。

Advocatia聯(lián)合創(chuàng)始人Laura Robbins認(rèn)為，超過2800萬人沒有獲得充足的保險(xiǎn)，其中1170萬人是有資格參加醫(yī)療保健計(jì)劃的，但他們沒有意識(shí)到。而后者正是Advocatia的目標(biāo)人群。

Advocatia的解決方案由Benefit Triage、Benefit Text和InsurNav三個(gè)模塊構(gòu)成。Benefit Triage是一個(gè)SaaS財(cái)務(wù)顧問平臺(tái)，可用于幫助識(shí)別患者醫(yī)保選項(xiàng)的財(cái)務(wù)援助，優(yōu)化工作流程并提高所提供服務(wù)的報(bào)銷效率；Benefit Text是一個(gè)決策引擎，以短信文本方式與未參保或醫(yī)保覆蓋不足人群即時(shí)溝通，從而他們主動(dòng)篩選可用項(xiàng)目；InsurNav則會(huì)嵌入醫(yī)院網(wǎng)站，讓醫(yī)生和患者更好地了解身邊的資源。

TCARE是與Advocatia一起進(jìn)入“Health：US 2018計(jì)劃”決賽圈的另一個(gè)企業(yè)，總部位于威斯康星州麥迪遜，向全美數(shù)千萬家庭照護(hù)者（Family Caregiver）提供智能管理。TCARE的解決方案將家庭照護(hù)分成兩塊，即識(shí)別問題和提供資源，通過6個(gè)步驟來優(yōu)化這一無償就醫(yī)行為。

圖片來自TCARE官網(wǎng)

其中，最關(guān)鍵的是第三步，即在家庭照護(hù)人員完成評估后，TCARE通過專門的算法確定最佳治療目標(biāo)、社區(qū)支撐策略及專業(yè)醫(yī)療人員優(yōu)先服務(wù)列表，從而讓專業(yè)醫(yī)療人員更好定位就醫(yī)需求，并整合資源。

MDSave總部位于納什維爾，由前國會(huì)大廈專業(yè)游說者（lobbyist）、美國田納西州前參議員Bill Frist的的技術(shù)系統(tǒng)管理員Paul Ketchel于2011年創(chuàng)立。

2013年，MDSave的網(wǎng)站正式推出，功能類似于Expedia的醫(yī)療保健版本，讓病人比較醫(yī)療程序并向醫(yī)療提供者保證幾乎立即付款。

圖片來自MDSave官網(wǎng)

患者需要做的就是輸入他們的位置、尋找他們需要的治療方法，并根據(jù)價(jià)格、鄰近度和醫(yī)生評分選擇最適合他們的治療方案。為了使用簡便，所有費(fèi)用都捆綁在一起，因此患者不會(huì)收到大量包含意外費(fèi)用的賬單。

在國際貿(mào)易中，獨(dú)立的貨幣政策、固定匯率制度和資本自由流動(dòng)三者不可能同時(shí)發(fā)生，被稱為“不可能三角”，或“三元悖論”。在醫(yī)療服務(wù)供給中，“不可能三角”同樣存在，即提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增加醫(yī)療服務(wù)可及性和降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格三者是無法兼顧的。

醫(yī)保從金融的角度增加了醫(yī)療服務(wù)可及性，卻產(chǎn)生了“廣而淺”的問題。未來，唯有技術(shù)的創(chuàng)新能夠打破醫(yī)療“不可能三角”。在前述三個(gè)案例中，我們看到，創(chuàng)新者嘗試?yán)�用互�?lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能算法來壓縮醫(yī)保漏網(wǎng)費(fèi)用。盡管成效還不可謂顯著，但畢竟在政策之外，為低收入者的就醫(yī)服務(wù)供給打開了新的思路。