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隨著公立醫(yī)院績(jī)效考核和DRG／DIP支付試點(diǎn)工作的推進(jìn)，醫(yī)院將面臨數(shù)據(jù)上報(bào)規(guī)范、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、數(shù)據(jù)監(jiān)管重點(diǎn)等轉(zhuǎn)變所帶來的挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的全面性和及時(shí)性提出了更高的要求。

該形勢(shì)下，“臨床－病案－醫(yī)保”各方也不可避免地面臨多重挑戰(zhàn)，他們將如何應(yīng)對(duì)？又將如何保證醫(yī)療數(shù)據(jù)真實(shí)、高效和高質(zhì)量的傳遞，最終實(shí)現(xiàn)夯實(shí)基礎(chǔ)、鞏固支撐和保障醫(yī)保支付目標(biāo)？

醫(yī)保支付方式改革下，醫(yī)院面臨的三重挑戰(zhàn)

1、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上報(bào)規(guī)范轉(zhuǎn)變的挑戰(zhàn)。

根據(jù)2020年4月24日，國(guó)家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)（試行）》，明確醫(yī)保結(jié)算清單的填寫要求，清單數(shù)據(jù)來源于首頁(yè)又不同于首頁(yè)，此規(guī)范與按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的要求也不同，那怎么規(guī)范上報(bào)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保沒有高編碼等醫(yī)保違規(guī)行為，也沒有低編碼／漏編碼導(dǎo)致醫(yī)院的損失現(xiàn)象，這是個(gè)挑戰(zhàn)。

2、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)控修正時(shí)間極短的挑戰(zhàn)。

各地醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局要求，制定了本地的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，以重慶為例，從《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（征求意見稿）》可知，醫(yī)院需要在出院結(jié)算之日起5日內(nèi)上傳數(shù)據(jù)，在出院結(jié)算之日起10日對(duì)異常病案進(jìn)行修改，單份病案只有1次修改機(jī)會(huì)。

由此可知，留給醫(yī)院自行質(zhì)控和修正數(shù)據(jù)的時(shí)間很短，且只能改1次，那么對(duì)醫(yī)院來講質(zhì)控前置、快速定位問題病案和高效生成申訴報(bào)告的能力將變得異常重要。

3、醫(yī)保基金監(jiān)管方法帶來全面數(shù)據(jù)質(zhì)量要求的挑戰(zhàn)。

一方面是監(jiān)管方向從過度醫(yī)療偏向?yàn)榫幋a“造假”。院內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管方向?qū)�從按�?xiàng)目付費(fèi)的過度診療偏向?yàn)榘碊RG／DIP付費(fèi)的低碼高編、多編、高碼低靠等違規(guī)行為。

另一方面，是監(jiān)管方法更智能更實(shí)時(shí)。2019年6月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障平臺(tái)信息建設(shè)指南》，明確醫(yī)保信息化建設(shè)要實(shí)現(xiàn)“智能精準(zhǔn)”大治理的目標(biāo)，提出實(shí)時(shí)監(jiān)管、智能監(jiān)管將成為趨勢(shì)和必然。

在2020年12月9日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》，根據(jù)以上規(guī)劃和要求，國(guó)家醫(yī)保局已建設(shè)醫(yī)療保障監(jiān)管子系統(tǒng)，各地方醫(yī)保局也在積極籌建，比如青島醫(yī)保局耗資2．59億建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)管分析、運(yùn)行監(jiān)管等核心系統(tǒng)，吉安市醫(yī)保局籌資上千萬建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管系統(tǒng)。

由此可見醫(yī)保局將通過人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)，通過分析全病案信息，實(shí)時(shí)、全面地對(duì)院內(nèi)醫(yī)保基金的使用進(jìn)行監(jiān)管。

解決方案：建立協(xié)作機(jī)制，

保障數(shù)據(jù)真實(shí)、高效、高質(zhì)量地傳遞

面對(duì)以上一系列轉(zhuǎn)變帶來的挑戰(zhàn)，醫(yī)生寫的病案數(shù)據(jù)能否真實(shí)、客觀地反映診療過程；病案科能否根據(jù)醫(yī)生寫的病案編出正確的碼，完善病案首頁(yè)，保證病案質(zhì)量；醫(yī)保科能否根據(jù)病案首頁(yè)生成的醫(yī)保結(jié)算清單完成編碼與非編碼的質(zhì)控并正確上報(bào)、能否快速應(yīng)對(duì)醫(yī)保局反饋的分組異常數(shù)據(jù)等將變得非常重要。

這一數(shù)據(jù)鏈條的每一個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)最終的醫(yī)保支付都將產(chǎn)生重要影響。那么如何保證每一環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)傳遞無損？如何保證數(shù)據(jù)質(zhì)量不失真？我們可以分別從醫(yī)生端、病案端和醫(yī)保端著手，建立多方協(xié)作機(jī)制，來解決這一核心問題。

臨床端：夯實(shí)基礎(chǔ)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性與客觀性

1、書寫病歷時(shí)，進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)控

醫(yī)生在書寫病歷，能進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控，保證病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，做到客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整與規(guī)范。

2、診療過程中，提供DRG／DIP分組推薦

為了降低醫(yī)生診療過程中對(duì)疾病分組的未知和不確定性，提供DRG／DIP分組推薦能力，輔助醫(yī)生改進(jìn)不良的診療習(xí)慣和行為。

3、書寫病案首頁(yè)時(shí)，進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)控

在醫(yī)生書寫病案首頁(yè)時(shí)，進(jìn)行質(zhì)控，包括診斷用語標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)控、非編碼的質(zhì)控和通過全病案／醫(yī)囑／收費(fèi)明細(xì)的編碼漏掉、多填、填錯(cuò)的質(zhì)控，為數(shù)據(jù)的無損傳遞打下良好的基礎(chǔ)。

病案端：鞏固支撐，保證病案反應(yīng)真實(shí)診療過程

1、全病案二級(jí)質(zhì)控

醫(yī)生將病案保存提交后，病案科進(jìn)行全病案的二級(jí)質(zhì)控，進(jìn)一步保證全病案的書寫質(zhì)量。

2、病案首頁(yè)二級(jí)質(zhì)控

醫(yī)生提交病案首頁(yè)后，病案科需結(jié)合全病案的內(nèi)容，快速定位影響DRG支付和績(jī)效考核的風(fēng)險(xiǎn)病案，分析核實(shí)可能存在的編碼漏填、多填和填錯(cuò)的問題，并能及時(shí)準(zhǔn)確修正，保障績(jī)效考核數(shù)據(jù)和醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的客觀和真實(shí)性。

3、終末質(zhì)控（三級(jí)質(zhì)控）

病案質(zhì)控委員會(huì)需要對(duì)終末病案進(jìn)行最后的三級(jí)質(zhì)控，最終確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

4、醫(yī)保和績(jī)效雙分組器切換

由于醫(yī)院面臨著衛(wèi)計(jì)委績(jī)效和醫(yī)保局支付的雙重考核，但兩部門使用的分組器是不同的，因此醫(yī)院需要具備雙分組器的切換能力，做到能同時(shí)知道分別在績(jī)效和支付雙分組器下的病案分組情況。

醫(yī)保端：保障支付，確保最終分組符合診療實(shí)際

1、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控能力

由于醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范與首頁(yè)不同，因此醫(yī)保科需要從全病案的角度對(duì)清單進(jìn)行上報(bào)前的質(zhì)控，快速定位出可能存在的編碼欺詐、編碼漏填和非編碼問題的風(fēng)險(xiǎn)病案，及時(shí)修正后上傳到醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)。

2、醫(yī)保申訴談判能力

由于醫(yī)保局給醫(yī)院留出的分組異常病案申訴時(shí)間特別短，因此醫(yī)保科需要具備快速分析、總結(jié)申訴理由、找出支撐材料的能力，使用好申訴談判的武器，挽回醫(yī)院不合理的損失。

總的看來，醫(yī)保支付方式改革的到來，給“臨床－病案－醫(yī)保”各方都帶來了更大的壓力，更多的挑戰(zhàn)。但筆者認(rèn)為，通過以上夯實(shí)基礎(chǔ)、鞏固支撐和保障支付三個(gè)環(huán)節(jié)的建設(shè)，可以有效保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的真實(shí)性、無損性和及時(shí)性，助力醫(yī)療改革的順利推進(jìn)。