三明醫改模式為什么很難推廣到全國？
在去年的中國醫院院長年會上，DRG變量有幸聆聽到清華萬科公共衛生與健康學院（下稱清華公衛學院）常務副院長梁萬年的致辭。
對此，我們也對其觀點進行了整理，以饗讀者。如有侵權，請聯系刪除。
“我只是以學者的身份來談談自己對中國醫改的一些想法。”一直以來，梁萬年既是三明經驗推向全國的推手之一，也是基層醫療機構縣鄉一體化改革領頭人。他認為三明醫改的關鍵是以藥品的基礎采購為切入點，幫助醫保省錢，醫保用省下來的錢來調價，調價以后價格合理了，醫生和醫院的醫療行為和收入結構也就合理了。從這點看，三明醫改是成功的，但是全國推廣三明模式卻很難。為什么？
在會上，梁萬年給出了答案：三明醫改的邏輯是對的，也符合醫保改革的邏輯，即騰空間、調結構、保銜接。但醫療行業有個現狀是醫療服務的公益性不強，醫生此前習慣了大處方、大檢查的醫療行為，如今醫保要求醫院合理使用醫保資金，因此醫院推行有難度，這是可以理解的。
因為改革的本意不是這樣的，原因一是由于價格扭曲導致了醫生價值、技術得不到合理的體現；原因二是政府投入不到位，越是物化的東西越值錢，比如醫療器械一臺機器動輒幾百萬甚至千萬，在政府財力有限的情況下，投入那么少，還要保證公益性，怎么辦？
方法一是用調結構來發揮好有限的醫保基金。比如對醫院的支出結構和收入結構進行優化。從歐美發達國家看，醫療的人力資源費用占醫院支出的60％，醫院收入中的純醫務性收入（收費費、護理費等）占醫院營業收入的60％。這是調結構的底線。中國香港醫院管理局旗下管理的醫院，他們的人力資源的支出占業務支出的80％。
從這個角度看，三明醫改除了醫改邏輯很對以外，也有不合理的地方，沒法推向全國，因為在調結構上，沒有真正實現歐美發達國家的底線。雖然三明把藥品虛高價格降下來降低了，幫助醫保局省下了錢，用這些剩下的錢來結構，慢慢調不就好了嗎？但是很快另外的問題又出現了。
第一，醫保局省的錢愿不愿意把它拿出來給你調價格，如果愿意的話拿多少，如果全部拿出來或者部分拿出來，什么時候可以調？這在全國推行尤為困難。原因一是醫保局到底省多少錢，醫院算的賬、衛生部門算的賬、醫保部門算的賬，往往不一樣。但是總會形成一個共識，這省的錢是不是全部拿出來調價格，按照改革的邏輯上來說應該是這樣，省多少調多少。
但是往往在操作過程當中，就很難形成共識。尤其這個醫保現在以地市來統籌，也就是地市級的來調結構，地市級管價格的人，尤其是管醫療服務價格的人，醫療服務項目有9000多項，本來負責這塊的人員也少，不僅操作性很難，而且也沒有動力去幫醫院調。
第二，還面臨一個更大的障礙，醫療服務價格一調整，人人都會受影響。比如影響CPI，影響到老百姓看病的感受。這一系列的障礙，如果導致這種價格的調整不及時的話，理論上今年的醫保省下的錢，不調整的話，那么到明年也就沒有用了，這個窗口期就過去了。所以這是一大痛點。
雖然招標采購剩下的錢，可以馬上調整和實施，但是現在這個邏輯還沒有暢通。因為這里面包含了人力資源的問題，共性的問題，以及愿不愿意拿出來調，所以此時國家做藥品或耗材統一的集中談判、招標，所省下來的錢，再次這樣調的話，就更難。當具體到一個地市統籌單位，每次省了一點錢，還不夠調一個價格，這個問題又怎么解決，又是新的痛點出現，這個問題是需要有工具有方法。
第三，調價往往是以地市來調，比如說北京，肯定是以整個北京市來調，包括上海的經濟管控問題，也可能是降了一部分價格，調了一部分價格，調的價格是提高手術費，這是對的，尤其三四級手術費。
此時就會發現，醫院的補償又就不平衡了。那以手術為主的醫院補償率就很高，那非手術為主的醫院，或者不能做這個手術的醫院，就不能補償到位，但政府在調價的時候，是算大賬，以區域為中心，省了多少錢，那就調了多少價，或者取消藥品加成是多少，又給補上。落地到具體醫院就出現很大差別，這就是經濟調價，一月一次的調價，這就是一個很重要的問題。
但是中國這么大，哪個物價部門調價是一月一次，這很難，既沒有工具，也沒有模型。如果這個區域有一套模型，及時收集數據，帶著不同的變量，到區域的醫院去，哪些調價，哪些項目不調價，這也是可以的。
如此細致的調價以后，緊接著老百姓看病就麻煩了。因為我到這個醫院看病是這個價格，到那個醫院看病又是那個價格，所以這塊一直是一個痛點。但是我們現在一直在研究這個問題，希望做一個模型化的東西，讓下面去操作，讓他們比較清晰，但是完全很精細也很難。
另外，醫院與醫院之間的分類不同，有一二三級、基層醫院、中西醫醫院等，以手術為主科，或以內科為主的醫院，這種價格結構，怎么來合理，現在的做法還是一刀切，切完后希望達到歐美國家的醫療人力支出占醫院營收的60％。有些醫院怎么改都達不到，有些醫院稍微改進就能達到標準。所以在這個標準的制定上，如何來分割，這個問題也是非常重要的。
因此，醫保支付改革是一個牽一發而動全身的大工程，如何有效平衡醫生、患者、醫療機構、醫保局等各方的關系，才是改革成果的關鍵。
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