醫保改革有待遇差別的歷史機遇，也有保障互補的市場動力
在時下的三醫聯動改革中，醫保改革“四兩撥舉千斤”，具體舉措有兩方面動作最刺激到醫藥、醫療：一是以帶量采購、談判為代表的戰略性購買，二是持續加碼、高壓打擊各類欺詐騙保行為。
在《深化醫療保障制度改革的意見》這一綱領文件中，也有兩大看點：一是全面建立中國特色醫療保障制度，要著力解決醫療醫療保障發展不平衡不充分的問題；二是堅持以人民利益為中心，逐步建成以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系。本文從待遇差距、發展格局做些許探討。
01、居民醫保、職工醫保待遇比較及預期建議
2017年我國門診保障支出占比情況：在職工醫保上，個人賬戶（普通門診29．5％）＋門診慢（特）病統籌（9．7％），合計接近40％；在城鄉居民醫保上，門診統籌（普通門診10．8％）＋門診慢（特）病統籌（4．2％），合計15％。
職工醫保個人賬戶改革是醫保改革熱點，中發5號文三次提到“門診”，兩次也與門診共濟保障有關。但比較居民醫保、職工醫保各自在門診保障支出比例，職工醫保的門診保障相對不差錢。兩項制度間的待遇差別是個歷史機遇。
我們憑經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平，兩項制度間的待遇差別一定會減小甚至享受同水平待遇，但在實現這一目標的過程中，我們堅持分類保障，待遇與繳費掛鉤，具體可行性在于提高各自的保障效率。
從參保對象和籌資繳費看，對比職工醫保，居民醫保得到政府財政補助；從待遇保障看，居民醫保有大病保險和醫療救助。居民醫保在相當一段時期的國情發展中，將繼續作為單獨制度，更明確地體現出社會保障和社會福利。
前面提到兩項制度的待遇差別是機遇，為什么？一是在許多采用社會醫療保險制度的國家／地區，制度起源和演變都圍繞著勞保，我們在繼續改革中，可借鑒地將職工醫保作為本底和參考系，與居民醫保等提供經驗、對比成效。
二是在居民醫保、職工醫保制度之間，甚至職工醫保制度內部的參保者有身份轉移現象，意味著參保設計與實際實施有誤差，甚至是有矛盾，這不能靠和稀泥簡單解決，仍必須使實施效果向新型設計挨近，實事求是地分類參保。
三是利用居民醫保、職工醫保之間客觀存在的待遇差距做牽引，促進包括新形態就業的所有就業，完善靈活就業人員參保繳費方式，是職工醫保做大做強的戰略選擇。將居民醫保支付延伸到預防保健、健康教育也能提高總效率。
02、保基本與重特大疾病醫療保險救助實現
“國際社會一般把公平性、效率性和適用性等，作為研究和衡量一個國家或地區醫療保障制度的標準。各國的社會保障制度經歷了從殘補型或選擇性制度安排到制度型或普遍性制度安排的發展過程。很多國家和地區的社會醫療保險本身就是多種社會保險類型的綜合。
西方社會福利觀念的發展大體經歷三個階段：自助觀（19世紀末期以前）、福利國家觀（19世紀末到20世紀70年代）、共同責任觀（1973年石油危機以來）。實現醫保全民覆蓋后，主要目標逐漸調整為提高醫療服務品質、節制醫療費用成長，以及照顧弱勢團體。
近年又流行‘目標定位’政策，即要把公共福利的有限資源投到‘最需要的人’身上。如政府應該加強預防保健教育投入，鼓勵發展補充醫療保險和商業醫療保險，重點支持對困難群體的醫療救助等。一些國家逐漸把目標轉向為全體公民提供‘最低限度’的保護。”
我們認為，無論保基本還是保大病，統統在社會醫療衛生總支出范疇，兩者都需要效率進步。從建設多層次醫療保障體系看，補充醫保、商業保險、慈善捐贈、醫療互助適合參與保大病，基本醫保保基本也保大病，但在保大病上就能減輕些壓力和風險。醫療救助也保基本也保大病，對參保對象與救助對象的區分將更清晰、合理。保基本與保大病有聯系、不可割裂。
在醫療上看，也是這樣。普通門診看基本小病、常見病，住院更傾向救治大病患者，門診慢特病介于兩者中間，起過渡和銜接作用。從醫保基金收支看，管住住院率（抑制不合理的過度醫療、不合法的掛床騙保）很有效；但同時快速增長的門診醫療總費用（含自負額）也越來越受到關注。醫保基金對門診保障已有一定基礎，加上個人自付，加上個賬改革就更多。
但門診醫藥總費用較快增長，可能還難遏制。一是DRG對門診方面的約束與激勵，將弱于住院方面。二是門診治療的一些特征符合社會公眾心理適應，需求還在旺盛增長。三是伴隨醫藥科技的進步，適合由門診開展的服務供給有更多。換個角度看，門診服務的成本效率天然應比住院高，門診服務的人次數動輒十幾億，門診服務充分體現全面享受，拉動基層醫療。
“2011年至2018年武漢市住院率都在25％左右，遠高于全國平均住院率。武漢市醫保局做過測算，若將住院率控制在15％以內，近10年統籌基金可節支80億元以上。武漢的醫保基金籌資水平一直在國內處于較低位。15個副省級城市和4個直轄市中，武漢的單位繳費費率只有8％，低于平均值8．32％，排序最高的是杭州，10．5％。”
在這些背景分析和判斷下，我們大膽假設：免費醫療制度先從門診起步的可行性。第一，存量籌資來自醫保基金、試點地方財政、待遇享受者自付、財政補助、公衛補償等。第二，增量籌資來自基本醫保費率調整（根據專項下的以支定收、試點待遇與繳費掛鉤等）。第三，實施路徑是較大幅度降低起付線、保持適當的共付段報銷比例、逐步抬高可持續的封頂線。
現有總額預付制下，醫院當期結余為純收益，但可能影響來年預算。無論其他醫院是否超支，占優策略都是“超支”。總額計算依據的歷史數據仍基于服務數量。應改變醫保總額的測算依據，引入質量等調整因素，引入DRG、績效付費等。在醫保、醫療、醫藥彼此的效率都伴隨改革提升效能時，需要分階段給改革找到適合容納紅利的釋放口，如門診“免費”任務。
在醫保管理，特別是醫保支付、監管、經辦等方面，還有許多亟待完善的地方。一方面需要醫保與醫藥、醫療在繼續改革中發揮合力，以戰略性購買催生供需高效率匹配，在門急診、門特慢病、住院上分立賽道，在藥品、檢查、服務設施上分別規制。一方面需要醫保與其他保險保障制度合作，在照顧罕見病、重特大疾病、特殊群體等提高保障、促相關產業發展。
隨著DRG的推出，在一個區域內同一病種都能統一或接近價格，這為保險公司去準確判斷賠付支出提供了依據，減弱其依賴于高免賠額這種一刀切的方式來進行風控。目前，基于醫保之上的賠付型健康險還集中在低保費的重疾保障領域，對于具備更大需求的普通住院服務并不能覆蓋。基本醫保通過保險費率調整和待遇、管理運行，為其他制度間發揮著產業調劑。
03、免費醫療、分級診療、社會辦醫互相影響
“瑞典實行免費醫療制度，醫療支出的71％為公民繳納的所得稅，19％由中央政府撥款，4％由個人支付。但瑞典醫療系統效率不高。公民如果不想排長隊，可以到私立機構看病，費用自負。到2019年，瑞典醫療衛生支出已占其GDP的11％（美國為18％，中國為6．5％）。
古巴看病不需像瑞典那樣排隊等待。古巴衛生支出也占GDP的10％左右，人口比瑞典稍多，人均壽命和瑞典同屬世界第一梯隊。在新冠疫情中，“免費醫療”的富國瑞典群體免疫失敗、出現高死亡率，“免費醫療”的窮國古巴派出大量醫療隊幫助別國，誰的醫療效率高？”
免費醫療，特別是門診“免費”醫療（低起付線、患者部分自付）預計將提供更多數量的基本醫療衛生服務，促進人民健康。這一探索模式在掛號預約制度下將促進分級診療的基層醫療機構的供給發展，否則本地醫療資源將供不應求。也將深刻影響社會辦醫的投資決策和分工理念，因為基層醫療機構在分級診療中需要獲得顯著發展，私人診所更多、積極申請定點。
基本醫保基金對門診、住院之間的支出比例，也必然隨實際運行情形定期進行動態調整。主要調整因素包括：門診、住院分別表現出的績效；分別有多少欺詐騙保和逆選擇情形；分別對應的治療疾病譜變化、服務價值變化，等等。從瑞典、古巴的極端對比看，古巴的免費醫療效果好，需要被研究的成功經驗更復雜；而瑞典的制度效果有所崩塌，其經驗教訓應預先避免。
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